X-bunden hypofosfatemisk rakit (XLH) – orsak, symtom och behandling

Det finns idag ingen botande behandling men utvecklingen kring läkemedelsbehandling har gått framåt och förbättrar möjligheterna att leva ett gott liv trots sjukdomen.

– Sjukdomen finns hos 5 per 100 0000 individer. Andelen sjuka individer förväntas inte öka, men en ökad medvetenhet om diagnosen skulle kunna göra att fler lindriga fall upptäcks, säger Jan Gustafsson, seniorprofessor i pediatrik vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Uppsala universitet.

X-bunden hypofosfatemisk rakit (XLH) – orsak

Vi har alla X-kromosomen som är en av de kromosomer som bestämmer kön där män har en X- och en Y-kromosom och kvinnor två X-kromosomer. Vid XLH förekommer en muterad gen på X-kromosomen vilket orsakar minskad fosfatkoncentration i blodet och nedsatt aktivering av D-vitamin. Fosfat är en viktig byggsten i vårt skelett och tas upp från tarmen. Även i njurarna har kroppen ett sinnrikt system som innan urinen lämnar kroppen tar upp det fosfat som filtrerats ut. D-vitamin i sin tur är även det en vital byggsten för benbildningen i kroppen.

Hos personer med XLH blockeras återupptaget av fosfat i njurarna vilket gör att fosfat istället lämnar kroppen i urinen. För att ha effekt aktiveras D-vitamin i levern och njurarna, något som påverkar kalciumupptag från tarmen och benbildning. Vid XLH är aktiveringen av D-vitamin i njurarna otillräcklig. Det innebär att benbildningen störs.

Vem drabbas av X-bunden hypofosfatemisk rakit (XLH)?

Varje år föds uppskattningsvis 4–5 barn med diagnosen XLH. Sjukdomen är ärftlig via något som man kallar X-kromosombunden dominant nedärvning. Det betyder att sjukdomen är belägen på X-kromosomen och att man bara behöver ha en X-kromosom med den genetiska mutationen för att man ska riskera att drabbas. Män och kvinnor kan drabbas men förutsättningarna är lite olika. Män har bara en X-kromosom vilket innebär att de som bär på sjukdomen blir sjuka. Kvinnor å andra sidan har två X-kromosomer och kan därför ha en frisk och en sjuk X-kromosom. Hos kvinnor är det slumpen som avgör vilken X-kromosom som drabbas och beroende på hur många celler som har en aktiv sjukdomsbärande X-kromosom kan det variera hur allvarlig sjukdomen ter sig. Sjukdomen förekommer nästan dubbelt så ofta hos kvinnor som hos män och sjukdomens svårighetsgrad varierar mer hos kvinnorna.

En pappa som har sjukdomen för alltid över sjukdomen till sina döttrar, pojkarna däremot blir inte sjuka. En mamma som har en sjuk X-kromosom löper 50 procents risk att föra över sjukdomen till hälften av barnen, oavsett kön. Det förekommer även något som kallas nymutation, ett fel i arvsmassan som förekommer hos den drabbade självt och inte är nedärvt. Då är föräldrarna helt friska och risken att ytterligare ett barn drabbas är inte ökad. Däremot blir sjukdomen hos det barn som är drabbat ärftligt och risken är att barnet då för den skadade genen vidare. Med hjälp av en klinisk genetiker kan man bedöma de genetiska anlagen för sjukdomen hos enskilda familjer. I samband med diagnos erbjuds man även en kartläggning av eventuella nedärvda sjukdomar och samtal om hur du kan tänka kring just ärftliga sjukdomar.

– Vuxna med XLH brukar veta om sin sjukdom genom att den tidigt ger symtom framförallt från skelettet i form hjulbenthet och andra felställningar. Merparten av individer med XLH har ärvt sjukdomen från en förälder, men det förekommer också nymutationer. Om typen av mutation är känd hos en förälder med XLH så är prenatal diagnostik möjlig, säger Jan Gustafsson.

Symtom vid X-bunden hypofosfatemisk rakit (XLH)

Hur sjukdomen ter sig och vilka symtom som förekommer är individuellt, beroende på hur allvarlig sjukdomen är. Symtomen kan även skilja sig åt mellan vuxna och barn. Hos barn är det vanligt att man upptäcker sjukdomen när barnet utvecklar hjulbenthet när det börjar gå. Längdtillväxten påverkas och andra synliga symtom kan vara svankrygg eller att barnet är kobent.  En del barn med XLH har även en annorlunda huvudform.

Vanliga symtom på XLH hos barn

• Dålig tillväxt.
• Hjulbenthet.
• Kobenthet.
• Uttalad svankrygg.
• Stelhet från leder.
• Smärta från leder.
• Nedsatt hörsel.

– Hos ett barn uppkommer vanligen misstankar om sjukdomen när barnet börjar gå. Belastningen på skelettet leder då till uttalad hjulbenthet och andra felställningar i de nedre extremiteterna. Längdtillväxten brukar också släpa efter vilket leder till kortvuxenhet, förklarar Jan Gustafsson.

Om du är drabbad av XLH kan du med andra ord i vuxen ålder ofta bli relativt kortvuxen. Då sjukdomen påverkar fosfat och D-vitamin som i sin tur även inverkar på kalcium i kroppen förekommer inte sällan problem med tänderna.

Vanliga symtom på XLH hos vuxna

• Skelettvärk.
• Felställningar i ben.
• Ledbesvär.
• Sprickor i skelettet.
• Stelhet.
• Nedsatt rörlighet.
• Nedsatt arbetsförmåga.
• Återkommande varbildning i mun.
• Defekter i tändernas emalj.
• Tandlossning.

Diagnos vid X-bunden hypofosfatemisk rakit (XLH)

För att ställa diagnos vid XLH kombinerar man en bedömning av symtom och förändringar i skelettet som syns med hjälp av röntgen och blodvärden. Diagnosen kan i sin tur bekräftas via DNA-diagnostik.
Det finns andra sjukdomstillstånd som kan uppvisa liknande analysresultat och det är därför viktigt att man säkerställer att det är just XLH som är diagnosen. Hos vuxna kan exempelvis tumörer orsaka liknande tillstånd.

– Framtidsutsikterna vid XLH beror på sjukdomens svårighetsgrad och tidpunkten för start av behandling. Svårighetsgraden varierar uttalat mellan olika individer, även inom en familj, förklarar Jan Gustafsson.

Behandling vid X-bunden hypofosfatemisk rakit (XLH)

Även om det inte finns någon botande behandling kan man förebygga symtomen. Det innebär bland annat mineralisering av ditt skelett och dina tänder som i sin tur kan göra dina ben mindre böjda, minska skelettsmärtor och förbättra tillväxten. En tidig diagnos förbättrar alltid möjligheterna för en god behandling och en förbättrad livskvalitet.

– Den konventionella behandlingen inkluderar tillförsel av fosfat och aktivt D-vitamin. I de fall då en förälder har sjukdomen kommer behandling ofta in relativt tidigt men i fall av nymutationer kan diagnos och behandling fördröjas i flera år, konstaterar Jan Gustafsson.

Målet med behandlingen är att förhindra och bromsa försämringen i kroppen och även om den är livslång ger den större möjligheter till att både minska eventuell smärta och undvika att det uppstår komplikationer som skelettsprickor och tandrotsinfektioner med tandavlossning som följd. Behandlingen, som är individanpassad, följs upp med hjälp av blodprov för att övervaka såväl eventuella biverkningar som positiva effekter.

Fysiska symtom, som hjulbenthet, kobenthet eller fötter som roterar inåt kan ibland behöva opereras. Om det förekommer försämrad hörsel får man hjälp via vården att hantera det med de hjälpmedel som finns, exempelvis hörapparat.

Sjukdomsbilden är komplex och beroende på ålder behöver man olika insatser från vården. Du kan behöva kontakt med specialstandvård för att på bästa sätt ta hand om tänderna och även få hjälp med att planera fysisk aktivitet, se över vilka praktiska hjälpmedel som finns samt, inte minst, psykologiskt stöd för inte bara den drabbade utan hela familjen.

Ny behandling vid X-bunden hypofosfatemisk rakit

Forskningen på sällsynta sjukdomar pågår ständigt och det finns idag en behandling för barn som är godkänd i Europa och som bidrar till att normalisera fosfatnivåerna och mineraliseringen av skelettet. Studier har visat att den nya behandlingen bidrog till just detta och att försvagningen i benvävnaden (rakit) förbättras samtidigt som benen blev mindre böjda. Även om behandlingen inte har prövats i några längre studier kan man redan nu se förbättringar i barnens tillväxt samtidigt som de orkade mer. För barn som växer och där annan behandling inte förbättrar symtomen kan man i Sverige välja att sätta in den nya behandlingen som är den första sjudomsmodifierade läkemedelsbehandlingen för just den här patientgruppen.

– Man har kunnat definiera sjukdomsmekanismen vid XLH liksom många bakomliggande mutationer. Det nya läkemedlet som motverkar effekten av de höga nivåerna av FGF-23 har fått status som särläkemedel och kan användas vid svår form av XLH under förutsättning att patienten uppfyller vissa kriterier, säger Jan Gustafsson.

Vid bland annat Karolinska Universitetssjukhuset och Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus pågår rekrytering till ett sponsrat europeiskt patientregister för personer med XLH. Syftet är att bättre dokumentera sjukdomsförloppet och fördelar och nackdelar med olika behandlingar. 

– Det mest spännande som händer inom XLH idag är att kunna följa de långsiktiga effekterna av behandling med det nya läkemedlet i svåra fall av sjukdomen.

Att leva med X-bunden hypofosfatemisk rakit

Först och främst är det viktigt att hela familjen får stöttning vid XLH då diagnosen innebär förändringar i vardagen och behandlingen, som ska förbättra livskvaliteten för den som är drabbad, varar livet ut. Hur mycket den fysiska funktionen är nedsatt varierar och med det varierar även behovet av hjälp, hjälpmedel och vård. Som vuxen kan man även få hjälp från aktuella instanser när det kommer till arbetslivet. Hos vården får man ett omhändertagande som inkluderar uppföljningar, mätningar och en kontinuerlig kontakt för att optimera behandlingsplanen för den som är drabbad. Eftersom sjukdomen även påverkar tandhälsan är det viktigt att man följer även denna noggrant.

– I och med att XLH är mycket ovanlig bör patienterna skötas av läkare med erfarenhet av sjukdomen, vanligen endokrinologer och ortopeder, menar Jan Gustafsson.

Sedan början av 2000-talet finns även en svensk patientförening vars mål är att ge råd, stötta och skapa gemenskap för sina medlemmar samtidigt som man arbetar med att bevaka och påverka XLH-sjukas intresse och sprida kunskap om sjukdomen. Även om sjukdomen är relativt sällsynt behöver du med andra ord inte känna att du är ensam.

– Mitt bästa råd till den som är drabbad är att se till att bli remitterad till barn- alternativt vuxenendokrinolog med erfarenhet av XLH, avslutar Jan Gustafsson.