När du kontaktar vården på grund av blödning under graviditeten kommer barnmorskan eller gynekologen att ställa frågor till dig för att försöka lista ut vad blödningen kan bero på, om det är bråttom att undersöka dig, eller om det kan vänta till ett bokat besök på mottagningen i stället för akutbesök. Vilken graviditetsvecka du befinner dig i har stor betydelse för vilka diagnoser som är troliga (se nedan). Har du ont? Hur mycket blöder det, och är det färskt eller gammalt blod? Hur mår du; känner du dig ganska pigg, eller är du yr och matt?
Blödning i tidig graviditet
Missfall
Vid ett missfall är blödningen oftast färsk och röd, men vid ett missfall där fostret dött men graviditeten ännu inte börjat stötas ut kan blödningen vara mörkare eller brunaktig. Blödningsmängden kan vara allt från sparsam till riklig. Ofta gör det ont vid ett missfall, det börjar som ett mensmolande för att sedan eskalera till mer krampliknande smärta. Om blödningen är sparsam och smärtan måttlig kan du avvakta och få en bokad tid för kontroll på en gynekologisk mottagning, där man undersöker livmodern och tittar med ultraljud. Men blöder det rikligt, det vill säga om du får byta binda varje timme, eller om du har väldigt ont eller är så matt att du inte orkar stå/gå –då bör du söka akut!
Utomkvedshavandeskap
Ibland kan graviditeten sätta sig på fel plats, det vill säga inte inne i livmodern, utan i äggledare, på äggstocken, på tarmkäxet med mera. Graviditeten kan växa ett litet tag, men så småningom räcker inte blodcirkulationen på den felaktiga platsen till för att försörja graviditetvävnaden. Riskfaktorer för så kallat utomkvedshavandeskap är tidigare infektioner i äggledare eller i bukhålan, tidigare utomkvedshavandeskap, graviditet efter IVF-behandling respektive graviditet trots pågående spiralanvändning.
En växande graviditet i äggledaren kan leda till att äggledaren brister, med svår smärta som följd. Vid utomkvedshavandeskap, även kallad extrauterin graviditet blöder det oftast sparsamt ut via slidan. Däremot kan det blöda desto mer inne i buken, vilket ger smärta, sjunkande blodtryck och påverkat allmäntillstånd. Smärtan är ofta lokaliserad till någon av sidorna av buken. I det här fallet är det viktigt att komma under vård snabbt. Ofta behövs en akut operation om det blöder inne i buken. I mer lugna, stabila fall kan man i stället behandla med läkemedel, men den gravida ska ändå vara under uppsikt.
Druvbörd eller mola
Vid 1 av 1000 graviditeter sker en onormal befruktning av äggcellen, och det blir antingen två uppsättningar kromosomer från pappa och en från mamma, eller bara två uppsättningar från pappa. Det leder till att moderkakan blir en så kalla mola, druvbörd, ett tillstånd där moderkakan är onormalt stor och ser ut att bestå av en stor mängd tunna blåsor. Ibland kan det finnas ett foster, så kallas partiell mola, och ibland enbart den avvikande moderkakan, komplett mola. Detta tillstånd leder till en kraftig blödning och oftast samtidigt smärta. Vid undersökning känner man att livmodern är större än förväntat för graviditetslängden.
Molan producerar mer graviditetshormon än en normal moderkaka, därför att det vanligt att den gravida mår mer illa under graviditeten. Vid blodprovskontroll ses också att graviditetshormonet är extremt högt. Mola har ett typiskt utseende vid ultraljudsundersökning, och bilden av molan i kombination med stor livmoder och höga hormonnivåer leder till korrekt diagnos. En molagraviditet kan inte utvecklas till en normal graviditet, utan behöver behandlas genom att man kirurgiskt tömmer livmoderrummet. Vidare behandling och uppföljning brukar därefter ske vid högspecialiserade kvinnokliniker.
Små kärl kan brista
Vid kraftiga inflammationer eller infektioner i slidslemhinnan, som till exempel svamp eller bakteriell vaginos, kan blödningen komma från små kärl i slemhinnan som brustit. Det är också ganska vanligt att små tunna blodkärl på livmodertappens yta eller inne i livmoderhalskanalen brister och blöder. Under graviditet finns fler blodkärl ytligt på livmodertappen, och de är också skörare. Det händer ibland att ett litet blodkärl brister vid ansträngning som till exempel samlag eller krystning på toa. Typiskt är att blödningen börjar rätt plötsligt, men är sparsam, och avstannar lika snabbt igen. Vid den typen av blödning förekommer inte smärta eller allmänpåverkan.
Polyper och cellförändringar
Ibland kan det också uppstå en polyp, ett slags slemhinneveck, som hänger ut från den förtjockade slemhinnan i livmoder och livmoderhals, och ut genom livmoderhalsens kanal. Polypen är rik på blodkärl som lätt blöder vid kontakt. En polyp på livmoderhalsen syns tydligt vid gynekologisk undersökning, och oftast kan man låta den vara och vänta på att den drar sig inåt i kanalen igen. Undantagsvis behöver man ta bort polypen, och då brukar man få göra det på en mottagning inne på sjukhus, för att ha beredskap ifall det blöder rikligt. Blödande cellförändringar är inte vanligt under graviditet, men vid upprepade småblödningar och då cellprov inte nyligen är taget, är det rutin att kontrollera ett cellprov från livmodertappen, oavsett graviditetslängd.
Blödning i sen graviditet
I slutet av graviditeten, i samband med värkstart och då livmoderhalsen börjar öppna sig, är det vanligt med en så kallad teckningsblödning. Den är oftast sparsam, ljust röd och slemtillblandad. Känner du dig osäker på om det är teckningsblödning du har, och om förlossningen är på väg att starta upp eller ej, så kan du rådgöra med din barnmorska eller med den som svarar i telefon på förlossningen. Är blödningen lite rikligare än vad vi normalt brukar se vid teckningsblödning kommer du få komma in på en kontroll.
Blödning från moderkakan
En betydligt mer dramatisk blödningsorsak i andra halvan av graviditeten är moderkaksavlossning, på latin ablatio placenta. Detta innebär att moderkakan lossnar helt eller delvis från livmoderväggen. Blödningen kommer då från kärl i moderkakan och/eller livmoderväggen. Moderkaksavlossning förekommer i ca 1 procent av alla graviditeter, och är vanligare vid havandeskapsförgiftning, rökning, flerbörd, högt blodtryck, hos kvinnor som fött många barn, hög ålder, för tidig vattenavgång, infektion i livmodern respektive vid för mycket fostervatten Moderkaksavlossning kan också uppstå i samband med kraftigt trauma mot livmodern.
De typiska symtomen vid avlossning är smärta och blödning. Ofta är blödningen riklig. Livmodern är vanligen hård, ömmar vid beröring och är lättretad (det vill säga drar ihop sig vid minsta rörelse eller beröring). Detta tillstånd kan bli livshotande för mor och barn, och det är viktigt att snabbt komma till förlossningen för handläggning. Det finns inget säkert sätt att bekräfta eller utesluta avlossning. Ultraljud kan ibland visa blodkoagel bakom moderkakan, men det är inte alltid så. Här blir det en klinisk bedömning av hur mor och barn mår, och hur och hur snabbt man behöver ingripa.
Lågt sittande moderkaka
Om moderkakan helt eller delvis ligger framför inre modermunnen kallas det för föreliggande moderkaka, eller placenta previa. Blödning uppstår vid sammandragningar eller om delar av moderkakan lossnar från underliggande livmodervävnad. Oftast inte förknippat med smärta. Vid avlossning kan det blöda lite, mycket eller massivt. Vid en föreliggande moderkaka är det vanligt med återkommande små blödningar. Riskfaktorer för att få en föreliggande moderkaka är till exempel tidigare operation på livmodern, att ha fött många barn, att vänta tvillingar, rökning, assisterad befruktning eller livmodermissbildningar.
En lågt sittande eller föreliggande moderkaka ses på ultraljud, vanligen vid rutinultraljudet i graviditetsvecka 18–20. Ser man då en lågt sittande eller föreliggande moderkaka görs en ny ultraljudskontroll i graviditetsvecka 28–32. För att kunna föda vaginalt behöver kanten på moderkakan ligga 2 cm från den inre modermunnen.
I ovanliga fall kan det i samband med lågt sittande moderkaka också finnas föreliggande blodkärl framför inre modermunnen, så kallat vasa previa. Blodkärl som tillhör fostrets cirkulation löper oskyddade i fosterhinnorna i nära anslutning till inre modermunnen, och när hinnorna brister vid vattenavgång kan blodkärlen brista. Blödningen blir riklig, och det är bråttom att förlösa barnet, eftersom det är blod från barnets cirkulation som förloras. Vasa previa kan ses med ultraljud (med en speciell undersökningsmetod kallad doppler), och man tittar rutinmässigt efter dessa blodkärl när man ser att moderkakan sitter långt ned i livmoderväggen.
När ska jag söka vård, och vart vänder jag mig?
Sök akut vård om:
- Du blöder så rikligt att du behöver byta en större binda varje timme eller oftare
- Du har kraftig smärta i magen
- Du känner dig matt, yr och har svårt att stå upp på grund av smärta eller blödning
- Du vet om att du har en lågt sittande moderkaka
Vart vänder jag mig?
Är det akut vänder du dig till gynakuten fram till graviditetsvecka 21+6, och till Förlossningen från vecka 22+0. Ring gärna innan till 1177 eller till Förlossningen och diskutera med personalen vart du lämpligen ska söka, och hur bråttom det är. Vid mycket kraftig blödning, smärta eller påverkat allmäntillstånd ringer du 112.
