Av och till kommer företrädesvis äldre personer till mottagningen och undrar: Har jag svagt hjärta? Eftersom det här är en synnerligen stor och omfattande fråga, kan det vara allt från tillfälligt nedsatt kondition till att man har eller har haft en allvarlig hjärtsjukdom.
Hjärtsvikt drabbar cirka två procent av hela befolkningen och risken att drabbas ökar kraftigt med åldern. Omkring var tionde person över 80 lever idag med ett sviktande hjärta.
Hjärtsvikt är ett tillstånd som uppstår som ett resultat av en försämring av hjärtats förmåga att pumpa blod av en eller flera bakomliggande orsaker.
Hjärtat – en muskel som ständigt arbetar
Hjärtat, som man kan kalla en pump med två kammare och två förmak, är en muskel som ständigt arbetar och som kan anpassa sin styrka beroende på hur mycket den behöver arbeta. Dess huvuduppgift är att pumpa blodet via det lilla kretsloppet till lungorna för att syresättas, därefter åter till hjärtat för att sedan komma ut i hela kroppen via det stora kretsloppet för att sedan syresätta alla organen i kroppen och till sist åter till hjärtat igen.
Vi kan se hos personer med fysiskt tungt arbete eller hos idrottsmän hur hjärtat anpassar sig till behovet och blir lite större, dock intill vissa gränser. Man brukar säga att hjärtat växer, vilket är en naturlig följd när muskelcellerna får arbeta mera. Detta kallar man också för ett idrottshjärta. På motsvarande sätt märker man att musklerna i armarna eller benen blir större, om man börjar styrketräning med hantlar eller skivstång.
Slutar man med de olika typerna av fysisk ansträngning blir muskelmassan både i hjärta och i armar och ben mindre igen. Här handlar det om normala fysiologiska skeenden, där kroppen således kan anpassa sig beroende på hur mycket eller hur lite den behöver arbeta fysiskt.
Retledningssystem
När man talar om hjärtsvikt är det något som både kan komma mycket fort eller komma sakta smygande. Orsaken kan ligga i själva hjärtmuskeln eller utanför den. Ser vi på orsakerna i själva hjärtat, kan det röra sig om en akut hjärtinfarkt med propp i hjärtats egen blodförsörjning. Man kan även drabbas av en försvagning i själva hjärtmuskeln på grund av exempelvis förkalkningsprocesser. En annan orsak kan vara försvagning i hjärtmuskeln som vid kardiomyopati, där man inte känner till orsaken alla gånger liksom vid olika typer av infektioner, som kan ge en störning av hjärtcellernas funktion.
Vidare kan man få fel på hjärtklaffarna som sitter dels mellan kammare och förmak, dels på platsen där blodet lämnar hjärtat i stora kroppspulsådern och de stora blodkärlen till lungorna. Antingen blir det här för trånga förhållanden beroende på förkalkningar eller så håller klaffarna, ventilerna, inte tätt. Detta kan medföra en påtaglig belastning på hjärtat. Får man ett ”elektriskt fel” i hjärtats retledningssystem kan det också bli minskad effektivitet i pumpfunktionen.
Retledningssystemet ser normalt till att det kommer en impuls till hjärtmuskeln ungefär en gång i sekunden. Hjärtat reagerar då efter ett visst mönster och pumpar ut det syrefattiga blodet i lungorna, åter till hjärtat efter syreupptaget och sedan ut i kroppen för avlämning av syre till alla vävnader och organ. Därefter åter till hjärtat igen. Det här förloppet kan man lätt känna på sin egen puls och den känner man lättast vid handleden på samma sida som tummen. Vi har alltså i det här fallet en puls på sextio slag i minuten. Av olika skäl kan man få störningar i retledningen och då slår hjärtat i otakt och mister sin effektivitet.
När det rör sig om orsaker till akut hjärtsvikt utanför själva hjärtat kan man se förändringar i lungorna som till exempel proppar i lungornas blodkärl liksom att stora blödningar medför också att hjärtat till sist inte orkar med.
Långsamt scenario vid hjärtsvikt
När det gäller mer långsamt uppkommande hjärtsvikt kan man se högt blodtryck, problem med njurarna, hypertoni vilket man haft under många år, som en möjlig orsak liksom diabetes som inte varit välreglerad. Blodkärlen blir då stela och förkalkade vilket gör att cirkulationsmotståndet ökar i periferin och att ”motorn” sakta försvagas.
En långsamt uppträdande blodbrist vid till exempel en långsamt sipprande mag- eller tarmblödning, brist på B12- vitaminet, eller en mer eller mindre allvarlig blodsjukdom kan leda till en hjärtsvikt.
Infektioner av olika typer kan påverka hjärtmuskeln direkt eller indirekt, eftersom det ju blir en extra belastning för hjärtat vid exempelvis lunginflammationer. Ibland ser man komplikationerna till virusinfektioner exempelvis Covid-19, som bilden av en hjärtsvikt.
Dricker man för mycket alkohol kan det också leda till hjärtsvikt. Man kan se ett tydligt exempel på detta på kontinenten, där man bland annat talar om Muenchner Bierherz eller Tuebinger Weinherz. Man dricker helt enkelt för mycket öl eller vin. Nu behöver det inte handla om just öl eller vin. Blir det bara för stora alkoholmängder totalt sett, kan man råka illa ut.
Vid kroniska lungsjukdomar blir det också en extra belastning på hjärtat och det kan skapa besvär. Vi ser detta hos personer med bland annat astma som inte är behandlade på optimalt sätt och tyvärr nu alltmer också hos personer med KOL vilket står för kroniskt obstruktiv lungsjukdom. De absolut flesta av dessa personer är rökare eller före detta rökare. Lungtumörer påverkar hjärtat dels pga sämre syreupptagning dels att tumörerna kan trycka på blodkärlen till och från lungorna. Andra idag mer sällsynta lungsjukdomar är stendamms- eller asbestlunga.
Ämnesomsättning som regleras i sköldkörteln, thyroidea, ska alltid kontrolleras när man misstänker hjärtsvikt och fram för allt hjärtrytmrubbningar. Med ett enkelt blodprov kan man avslöja sköldkörtelns funktion. Försämrad njurfunktion kan ge en påverkan vid kronisk hjärtsvikt liksom om man har medicinering för någon hjärtsåkomma och man har ”slarvat” med behandlingen. Vidare om man börjat med medicin som gör att man kan samla på sig vätska i kroppen exempelvis smärtstillande av anti-inflammatorisk typ, NSAID som Dikofenak (Voitaren)och Ibuprofen (Brufen, Ipren).
Symtom vid hjärtsvikt
De symtom man får vid en akut hjärtsvikt kan uppträda liksom vid en akut hjärtinfarkt. Man talar nu om akut insatta bröstsmärtor med utstrålning i armarna och halsen, kallsvettning, illamående och kräkningar, samt förstås andningssvårigheter, det vill säga svårt att få luft samt andfådd- och orkeslöshet. Vidare viktuppgång på grund av vätskeansamling och svullna anklar och ben.
Nattliga andningsbesvär när man ligger ner, samt hosta attackvis. Hostattackerna kan klinga av när man reser sig upp. Detta kan vara tecken på hjärtsvikt. Ofta har man märkt tilltagande orkeslöshet andfåddhet och trötthet vid olika grader av ansträngning. Tilltar svagheten i hjärtat, kan man märka en tilltagande förvirring då inte hjärnan får tillräcklig med syre. Vid läkarundersökningen noterar man att läpparna blir blå liksom att cirkulationen i benen blir allt sämre, med svullnad i underbenen som följd.
På halsen kan man se att blodådrorna är stora och man ser hur de pulserar utan att man känner någon puls. När man lyssnar på hjärtat kan det vara en oregelbunden puls, över lungorna kan man höra hur det rasslar över de nedre lungfälten. Blir det ännu sämre med funktionen kan det uppträda ett lungödem, där vätska tränger ut i luftrören och sedan kan bubbla upp i munnen. Ett då synnerligen allvarligt tillstånd har utvecklats.
Vid en akut hjärtsvikt ger man syrgas och och läkemedel som vidgar blodkärlen efter det att man fått patienten i sittande och lossat på alla åtsittande kläder. Viktigt att man försöker vara så lugn som möjligt. Därefter ger man en balanserad vattendrivande behandling för att minska vätskan i kroppen och därigenom avlasta hjärtat. Eventuellt får man ge hjärtstärkande medicinering. Viktigt att ge smärtstillande opioid. Man måste sedan undersöka bakomliggande orsak förstås.
Utredning vid hjärtsvikt
En utredning syftar till att fastställa diagnosen, bedöma graden av och fastställa orsaken till hjärtsvikten. Man delar in hjärtviksbilden i olika stadier dels beroende på symtomen, dels fyra undergrupper när det gäller undersökningen med ultraljud av vänstra hjärtkammarens funktion, ejectionsfraktion EF.
Innan man kommit till ultraljudundersökning har man gjort en allmän undersökning där man lyssnar på hjärta och lungor mäter blodtryck och puls, klämmer på magen för att bedöma leverstorlek och om ökad mängd vätska föreligger, tar EKG, röntgar hjärta och lungor Man analyserar även ett batteri med blodprover som blod/järnvärde, salterna Natrium o Kalium, diabetes-, njurfunktions- och infektionsprover liksom ämnesomsättningen samt NT-poBNP, ämnen som påvisas i blodet i tilltagande grad vid töjning av hjärtats förmak och kammare varvid man kan bedöma graden av svikten.
Vid normalt EKG och normal hjärtlungröntgen samt normala värden på NT-proBNP, kan man anse att diagnosen hjärtsvikt är osannolik.
På sjukhus går man vidare med arbets-EKG och bandspelar-EKG för att se på hjärtrytmen, olika kranskärlsundersökningar, och MR, Magnetkamera, för att både se hur hjärtmuskeln fungerar och kranskärlen ser ut.
Behandling vid hjärtsvikt
Man måste försöka hitta vad som orsakat eller förvärrat hjärtsvikten och försöka behandla bakomliggande orsaker både i och utanför hjärtat.
Har man ett hjärtklaffel får man överväga operation, liksom om det är en hjärtrytmrubbning att man gör en el-konvertering för att få hjärtat att slå i takt igen. Man korrigerar blodtrycket om det är för högt liksom att man ser till att blodsockervärdet blir optimalt bra vid diabetes. Har man blod/järnbrist skall detta korrigeras, liksom funktionen hos sköldkörteln.
När det gäller medicinering förutom vattendrivande diuretika furrosemid (Furix) har man numera fyra grupper som förstahandsmedicinering utan någon inbördes rangordning, där övriga sjukdomar får avgöra vad och hur man skall prioritera.
Dessa fyra är:
- ACE-hämmare: Enalapril (Renitec) och Kaptopril, ARB: Angiotensinreceptor-blockerare vid hosta som biverkan av ACE-khäm, ARNI: Nytt kombinationspreparat Angiotensinreceptor-neprilysininhibitor: Sakubitril-Valsartan (Entresto) om otillräcklig effekt av standardbehandling
- Betablockerare: Metoprolol (Seloken), Bisoprolol (Emconcor)
- Mineralkoticoidreseptor-antagonister (MRA): Spironolakton (Aldactone), Emplerenon (Inspra)
- SGLT2-hämmare: Dapagliflozin (Forxiga), empaglifozin (Jardiance)
Det rekommenderas att man sätter in alla dessa läkemedel under första vårdtiden eller strax därefter. Många patienter har kanske ett eller flera av dessa mediciner sedan tidigare och man skall då komplettera med övriga och titrera upp till den dos som har bäst effekt och är bäst för patienten. Det bör göras på sjukhus och följas upp den närmaste tiden på sjukhusets hjärtsviktmottagning.
Här handlar det om mediciner man givit genom åren mot högt blodtryck, kärlkramp, angina pectoris, hjärtflimmer och diabetes, där speciellt diabetesmedicinen SGLT2-hämmarna också visat sig ha en gynnsam effekt mot hjärtsvikt.
Enligt de senaste rekommendationerna är det nya att man bör ge alla dessa mediciner ur de olika grupperna redan från start.
Järnbrist vid kronisk hjärtsvikt
Det förekommer blodbrist (anemi) vid kronisk hjärtsvikt och det är inte ovanligt att det även förekommer järnbrist både med eller utan blodbrist. Blodbrist vid kronisk hjärtsvikt är en riskfaktor som inte bara riskerar att försämra sjukdomstillståndet utan även öka dödligheten. Nya studier har visat att också järnbrist utan anemi kan försämra sjukdomstillståndet och även öka dödligheten.
Under hösten 2015 publicerade Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. I Sverige beräknas cirka 250 000 patienter lida av hjärtsvikt och hälften av dessa har järnbrist, något som ofta leder till försämrad livskvalitet, ökat antal sjukhusinläggningar och ökad dödlighet för denna stora patientgrupp.
Komplementär medicin möter beprövad medicin
Urban Alehagen, överläkare och professor vid Linköpings universitet., säger att man som hjärtsviktspatient idag kan känna sig trygg i att den svenska hjärtsjukvården är både effektiv och väldokumenterad. Det till trots har vi fortfarande kunskapsluckor när det kommer till att förstå hjärtsjukdomen och starta upp skräddarsydd behandling hos den enskilde patienten. Urban Alehagen vill därför se ett starkare brobyggande mellan skolmedicin och komplementär medicin för att stärka kunskapen hos vården och inte minst förbättra förutsättningarna för landets patienter.
– Det finns en inbyggd konflikt mellan skolmedicinen, beprövade metoder och komplementär medicin, som också denna kan vara baserad på beprövad erfarenhet, men oftast på mindre eller inga studier.. Eftersom det inte heller har ansetts helt politiskt korrekt att diskutera eller handha komplementär medicinska metoder eller behandlingar, så har skolmedicinen tills idag vanligen ingen erfarenhet eller kompetens inom komplementärmedicinen. Inom komplementärmedicinen har man inte heller haft samma resurser att genomföra större och mer omfattande studier och har traditionellt därför landat i färre och mindre studier. Detta är dock något som håller på att förändras, säger Urban Alehagen.
Med komplementär medicin menas behandlingar som används samtidigt med, som ett komplement till, den skolmedicinska behandlingen och med alternativ medicin menas behandlingar som används istället för skolmedicinsk behandling.
Inom komplementär medicin har det länge förelegat en oreglerad marknad som ur medicinsk synpunkt ofta varit oseriös. Därför menar Urban Alehagen och många med honom att man även inom komplementär medicin ska applicera evidenskrav och regler på samma sätt som inom skolmedicinen.
En kunskapslucka kring antioxidanten coenzym Q10
I varje levande cell har människan antioxidanten ubiquinon, även kallad ”Q10”. Den endogena produktionen sjunker dock med åldern, så att i t.ex. hjärtmuskeln finns endast halva produktionskapaciteten kvar vid 80-års åldern, jämfört med när man är i 20-års åldern.. Samtidigt ökar risken att drabbas av sjukdom med stigande ålder.
– Coenzym Q10 är en av de starkaste endogena antioxidanter vi har. Cellen i sin tur är beroende av selen för att göra Q10 aktivt. I hela Europa ses låga nivåer av selen i våra jordar vilket i sin tur leder till att intaget av selen är lägre än det som kroppen är i behov av. Som en av dessa konsekvenser ses att cellens förmåga till att omvandla inaktivt Q10 till aktivt Q10 sjunker.
Det finns idag ett antal mindre studier av coenzym Q10 och dess effekter på människa. En av de större studierna som har genomförts där patienter med hjärtsvikt studerades heter Q-Symbio, där 420 patienter med kronisk hjärtsvikt studerades.
– Det som var unikt med just denna studie var det relativt stora antalet patienter som studerades, samt den förhållandevis höga dosen som gavs, i kombination med lång behandlingstid, berättar Urban Alehagen.
Coenzym Q10 och hjärtsvikt
Patienterna i Q-Symbio-studien behandlades med traditionella mediciner så som behandlande läkare föreskrivit, men erbjöds dessutom att delta i den dubbelblinda placebokontrollerade och prospektiva studien. Av deltagarna intog hälften 100 mg coenzym Q10 tre gånger dagligen medan den andra hälften fick placebokapslar. Studien omfattades av 420 patienter från sjukhus i nio olika länder, däribland Danmark, Sverige, Österrike, Polen och Australien, och pågick i två år.
– När man granskade resultatet kunde man notera att antalet dagar på sjukhus minskade hos de som erhållit coenzym Q10. Det här är en viktig kunskap för såväl patient som läkare. Med den här studien justerades bristen på coenzym Q10 i cellen, vilket resulterade i positiva kliniska effekter för den enskilda patienten. I studien kunde man dessutom visa på lägre dödlighet hos dem som erhållit aktiv substans. . De resultat som studien visar på borde i första hand leda till fler studier, men om resultaten visar sig hålla borde detta, enligt min mening, resultera i att fler patienter ges möjlighet att kunna få motsvarande behandling, konstaterar Urban Alehagen. Behandlingen syftar ju till att korrigera den obalans som finns i cellen med hjälp av naturidentisk substans, något som borde leda till intresse både ifrån skolmedicinen, men även ifrån våra politiker. Det måste vara billigare att ge Q10 på recept och hålla folk friska än att se människor bli sjuka och hamna på sjukhus. Enligt min mening är det värt att testa eftersom det idag finns få biverkningar, konstaterar Urban Alehagen.
Den form av coenzym Q10 som använts i studien är patenterad och ger en dokumenterat högre nivå i blodet än motsvarande andra liknande preparat av coenzym Q10. Samma preparat är dessutom i vissa länder klassat som läkemedel och produktionen står därför under samma kontroll som vid reguljär läkemedelsproduktion, vilket är en kvalitetsstämpel.
Goda råd till dig som är hjärtsviktspatient
Urban Alehagen möter många hjärtsviktspatienter och ger i sin praktik några tydliga till sina patienter.
Tolka kroppens signaler. Hjärtsviktspatienter har en sjukdom som ofta är kronisk, och påverkar hela kroppen. Som hjärtsviktspatient är det därför viktigt att lära känna sin kropp, och det är då lättare att kunna tolka kroppens signaler. Försök att öka kunskapen kring sjukdomen, och ställ frågor till den behandlande läkaren, ta upp de saker som är oklara och räta ut frågetecken för att lättare förstå vad som händer kring sjukdomen och kroppen.
Var fysiskt aktiv! Alla hjärtsviktspatienter bör ha någon form av fysisk aktivitet och bland annat norska studier visar hurviktigt det är att hjärtsviktspatienter håller igång.
Ta ordinerade preparat! Det är så många som , medvetet eller omedvetet inte tar den dos som ordinerats, och som därför inte heller får den hjälp som preparatet kan ge. Personligen lägger jag även in information kring selen och Q10 även om de inte finns i riktlinjerna riktigt än så finns det övertygande evidens för de positiva effekterna, där bland annat vår grupp har mer än 20 publikationer inom området, menar Urban Alehagen.
