Vitamin B12-brist (Perniciös anemi / Kobolaminopeni)

Definition

Brist på vitamin B12 oavsett orsak.

Bristande upptag av vitaminet i tunntarmen t ex vid glutenöverkänslighet, tarminflammationen Mb Crohn, binnikemask eller operativt borttagande av nedre delen av tunntarmen.

B12-brist ses också vid en del sjukdomar som diabetes, ledgångsreumatism, SLE, Sjögrens syndrom, binjurebarks- och sköldkörtelsjukdomar.

Brist kan även uppkomma vid behandling med vissa läkemedel bl.a. metformin, biguanider, levodopa, trimetoprim, salazopyrin, metotrexat, protonpumpshämmare (omdiskuterat).

Graviditet sänker normalt halten B12 och höjer halten av metylmalonsyra (MMA).

Orsak(-er)

Viss ärftlighet finns. I övrigt:
Bristande intag av vitamin B12 via födan t ex hos veganer (ovanligt och ses ej hos laktoveganer), anorektiker. Vitamin B12 finns i kött och lever, folat finns i grönsaker.
Förändringar i magslemhinnan. Operativ borttagning av magslemhinnan. Helicobacter pylori.
Bristande upptag av vitaminet i tunntarmen t ex vid glutenöverkänslighet, tarminflammationen Mb Crohn, binnikemask eller operativt borttagande av nedre delen av tunntarmen.
B12-brist ses också vid en del sjukdomar som diabetes, ledgångsreumatism, SLE, Sjögrens syndrom, binjurebarks- och sköldkörtelsjukdomar.
Brist kan även uppkomma vid behandling med vissa läkemedel bl.a. metformin, biguanider, levodopa, trimetoprim, salazopyrin, metotrexat, protonpumpshämmare (omdiskuterat).
Graviditet sänker normalt halten B12 och höjer halten av metylmalonsyra (MMA).

Symtom

Till en början har patienten inga symtom och ingen påverkan på blodvärdet.

Successivt tillkommer trötthet, tungsveda och håravfall.

Blodbristen (makrocytär anemi) kommer smygande och ger sällan symtom förrän vid mycket låga blodvärden.

Så småningom får patienten domningar och stickningar i fötterna.

Den ytliga känseln är nedsatt. Denna kan testas med sk monofilament. Vibrationssinnet är också nedsatt. Därefter får patienten nedsatta reflexer och muskulär svaghet i armar och ben.

Så småningom kommer även nedsatt känsel, fumlighet, muskeltrötthet och förlamningar. Tungsveda kan var tecken på B12-brist.

Patienterna kan även få depression, försämrat minne, yrsel, nedsatt balans och demens.

En del patienter får också upphörd svettning och upphörd urinblåsfunktion. En del män blir impotenta liksom infertila.

OBS! Debutsymtomen vid B12 brist utan blodbrist kan vara neuropsykiatriska eller neurologiska. Vitamin B12-bristen kan vara kopplad till de tankefunktioner med vilkas hjälp information och kunskap hanteras sk kognition.

Det är omdiskuterat vilken roll bristen har vid Alzheimers sjukdom eller vid sk vaskulär demens. Det finns inga vetenskapliga bevis för att behandling med vitamin B12 vid demenssjukdom skulle förbättra de kognitiva symtom.

Diagnos

Om vitamin B12 ligger mellan 100-300 pmol/l kan det vara såväl brist som ett normalt värde vilket innebär att man måste komplettera med homocystein och helst också metylmalonsyra (båda förhöjda) för att säkerställa att det handlar om en brist av B12.

Vid en perniciös anemi ses också lågt Hb, högt MCV, leukopeni och trombocytopeni.

Vid atrofisk gastrit, förhöjt S-gastrin och lågt S-pepsinogen = livslång B12 behandling.

Homocystein kan vara förhöjt vid B2, B6, B12 och folsyrebrist liksom vid stress, rökning, alkohol, hög kaffekonsumtion och nedsatt njurfunktion.

Metylmalonsyra kan vara förhöjt vid B12-brist, sköldkörtelsjukdom, sviktande njurfunktion och vid graviditet.

Lågt vitamin B12-värde hos ung person kräver utredning!

Utredning

S-B12, folsyra (både P-folat och B-folat) kontrolleras i första hand. Vid nydiagnostiserad B12 brist tas alltid S-Fe och S-transferrin eftersom det är vanligt att patienten samtidig har järnbrist.

För utredning vid konstaterat lågt S-B12: Hb, S-pepsinogen, S-gastrin, S-transglutaminasantikroppar, S-Fe, S-transferrin, MCV, LPK, TPK.

Om S-B12 ligger under 125 pmol/l är det sannolikt att patienten har B12-brist

S-B12 mellan 125-250 pmol/l kan innebära såväl brist som normalvärde. Kompletterande prover krävs, ffa S-MMA (metylmalonsyra). Eventuellt kompletteras med S-homocystein.

Då S-B12 ligger över 250 pmol/l är det osannolokt att patienten har en B12-brist.

Bärarproteinet transkobalamin, som visar biologiskt tillgängligt B12, kommer troligen att i framtiden användas för provtagning.

S-MMA under 0,35 1/µmol/L innebär att sannolikheten för B12-brist är mycket liten.

S-MMA över 0,75 1/µmol/L innebär stor sannolikhet för brist. S-MMA är även förhöjt vid sjukdom i sköldkörteln, vid sviktande njurfunktion, vid graviditet och vid nedsatt njurfunktion hos äldre. Vanliga förändringar i arvsmassan gör att c:a 10 % av befolkningen har förhöjt MMA utan relation till B12-brist.

S-Homocystein är mer ospecifikt.

Låg koncentration utesluter brist på såväl folater som B12.

Höga värden av S-Homocystein finns, förutom vid B12-brist, även vid nedsatt njurfunktion, B2-, B6-, folsyrebrist liksom vid stress, rökning, alkohol, hög kaffekonsumtion. Även höga S-Homocysteinvärden vid nedsatt funktion i sköldkörteln, vid kollagena sjukdomar och vid behandling med antikoagulantia, levodopa och antiepileptika.

S-pepsinogen är känslig markör för utslätad slemhinna i magsäcken (corpusatrofi) och därigenom även för bristfälligt upptag av vitamin B12. För detta talar också om S-pepsinogen är under 25 1/µg/l.

S-gastrin stiger vid utslätad slemhinna i magsäcken, vid magsäckssjukdomen Atrofisk gastrit och också för bristfälligt upptag av vitamin B12. Ofta ser man värden på S-gastrin över 75 pmol/l.

Vid magsäckssjukdomen Atrofisk gastrit ser man förhöjt S-gastrin och lågt S-pepsinogen. Detta medför livslång B12-behandling.

I utredningen ingår också transglutaminas antikroppar och eventuellt en gastroskopi. Se avsnittet Kronisk gastrit respektive Celiaki i kapitel Mag-tarmsjukdomar.

Lågt B12-värde hos en ung person kräver utredning!

Behandling

Vitamin B12-tabletter eller vitamin B12-injektioner.

Vid tablettbehandling: B12 tabl 1 mg 2 tabletter 2 ggr/dag i 1 månad, helst på fastande mage. Sedan 1 tablett dagligen. Om patienten till en början har låga blodvärden kan behandling med såväl folsyra som järn och kalium behöva läggas till.

Vid neurologiska symtom ges injektionsbehandling 1 ml i sätesmuskulaturen på vardagar i 2 veckor, sedan underhållsbehandling med tablettbehandling 1 mg dagligen.

Man kan ge injektion som underhållsbehandling om man konstaterat att patienten inte får i sig tillräcklig mängd B12 vid tablettbehandling. Man kan också ge injektionsbehandling efter bortoperation av stora tarmavsnitt eller om patienten har en utbredd Crohns sjukdom.

Vid kombinerad brist på vitamin-B12 och folsyra: behandla vitamin B12-bristen först annars finns risk för att de neurologiska symtomen förvärras.

Behandlingen är i regel livslång. Undantag kan vara en glutenöverkänslighet (celiaki) som behandlats.

Lindriga nervskador kan förbättras inom veckor – svårare skador blir bestående men kan förbättras även efter månader – år. Blodbristen blir bättre redan efter några dygns behandling. För slemhinneskador kan de ta månader innan förbättring inträder.

Vid folatbrist ges folsyra 2 x 2 under 1 månad, därefter räcker det i regel med 1 tablett 2 gånger per vecka.

Uppföljning skall ske en gång årligen med sjukdomshistoria, vikt, blodvärde (Hb), MCV, samt vitamin B12 och folat, metylmalonsyra eller homocystein.

Om man är osäker på om patienten fått B12-behandling utan säker diagnos: avsluta behandlingen och kontrollera med labprov efter 6 resp. 12 månader.

Kontrollgastroskopi görs på patienter med diagnosen atrofisk gastrit.

Behandling med vitamin-B12 och folsyra i förebyggande syfte:
Magsäcksopererade, tunntarmsopererade (resektion, shunt), patienter med sjukdom i den nedre delen av tunntarmen (i regel Mb Crohn). Extra observans vid långtidsbehandling med protonpumpshämmare, biguanider, levodopa och vid strikt vegankost. Det finns förespråkare för att alltid ge folsyra samtidigt som med vitamin B12.

Man har inte betenskapligt kunnat visa att förebyggande behandling med folsyra-B6 eller B12 kan förebygga demens, stroke eller hjärt/kärlsjukdom.

Egenvård
Vitamin B12 finns i kött, lever, inälvsmat, ägg, mjölk samt ost.

Folsyra finns i grönsaker, frukt och lever.

Vitamin B6 finns i frukt, kyckling, biff, bönor, kål, sparris mm.