Vård i livets slutskede (Palliativ vård i hemmet)

Definition

Palliativ vård innebär helhetsvård när patienten, de närstående och vårdpersonalen är medvetna om att patienten snart kommer att dö.
Vanliga diagnoser är cancer, hjärtsvikt, KOL, neurologiska sjukdomar m.m.
God palliativ vård i hemmet förutsätter en samordnad vårdplanering med delaktighet av patient, närstående och vårdpersonal.
I vissa kommuner finns speciella hemsjukvårdsteam med hög kompetens i palliativ vård.

Åtgärd(-er)

Teamarbete.
Vårdproblem kan finnas av olika karaktär: medicinska, sociala, ekonomiska, emotionella och existentiella. En bred kompetens är nödvändig för att identifiera patientens önskningar och behov. Om det finns ett palliativt team i området kan ansvarig läkare skriva remiss dit.
På de flesta orter är det den ordinarie primärvården och kommunens socialtjänst som kring den enskilda patienten bildar ett team. I detta team måste ingå minst läkare och sjuksköterska. Vanligen ingår även undersköterskor och ofta sjukgymnast och arbetsterapeut.
Patienten och närstående bör träffa kurator på ett tidigt stadium. Kuratorn fungerar som samtalspartner, och ger stöd och vägledning i ekonomiska och sociala frågor. Kurator finns framför allt på sjukhus och i de palliativa teamen. I en del kommuner finns också hospice. Detta är en vårdform för svårt sjuka och döende människor baserad på respekt för personlig integritet, god omvårdnad och symtomlindring samt psykosocialt stöd för hela familjen. Om patienten önskar vård på hospice, kan detta sökas genom kommunens biståndsbedömare eller genom en egen ansökan till hospicet.

Hembesök:
Så snart hemsjukvården fått kännedom om att en patient i livets slutskede skall skrivas in i hemsjukvården bör läkare och sjuksköterska planera för ett hembesök, eller i förekommande fall planeringsmöte på sjukhus. Detta första läkarbesök är av avgörande betydelse för den kommande handläggningen! I många fall räcker detta hembesök och kan följas upp genom telefonkontakt mellan sjuksköterska och läkare.

Symtomkontroll
ANDNÖD:

• Definition: Upplevelse av att luften inte räcker eller kvävningskänsla. Oftast relaterat till ansträngning.
• Orsak: Alla sjukdomstillstånd som direkt eller indirekt ger ökat tryck i lilla kretsloppet kan ge upphov till andnöd, t.ex. hjärtsvikt, lunginflammation, KOL, propp i lungan, tumör, luft i lungsäcken m.m. Dessutom smärttillstånd i bröstkorgen (revbensfraktur, bältros m.fl), psykologiska faktorer samt i vissa fall syrebrist, koldioxidförgiftning.
• Utredning: Får anpassas till situationen i sin helhet! Viktigt fråga efter debut, tidigare erfarenheter av andnöd, tecken till infektion o.s.v. Man lyssnar på lungljuden, poxymeter, labprover t.ex. snabbsänka (CRP). I utvalda fall remiss till sjukhus för röntgen, blodgasanalys m.m.
• Behandling: Försök i första hand undanröja andnödens orsak! Diuretika, antibiotika, smärtbehandling m.m. Morfin som injektion lindrar bra! Dosen individuell och måste prövas ut. Sjuksköterskan kan göra detta, ”ordination: morfin 5 mg subkutant. vid behov, ökas efter utvärdering”. Underhållsbehandling med morfin kan minska andnöden, dock fordras, till skillnad från morfinbehandling vid smärta, alltid extradoser när andnöden blir förvärrad.

Depression
Diagnosen svår i palliativ vård! Samråd med patienten, närstående och vårdteam. Om patienten har svårt att känna glädje och själv anser att det är depression, bör behandling erbjudas. Citalopram 10 mg x 1 ökat till 20 mg x 1 efter några dagar är med tanke på preparatets få biverkningar ett lämpligt behandlingsval. Psykologiskt understödjande behandling, samtal, god omvårdnad, trygghet, stöd till närstående är alltid basbehandling.

Förvirring

• Definition: I palliativ vård är det i första hand sådan förvirring som medför plåga eller ökad olycksrisk för patienten som skall åtgärdas. De flesta människor har i någon mån grumlat känsloupplevelse mot slutet av livet, ofta utan att det innebär problem.
• Orsak och utredning: Uttorkning, läkemedelsbiverkan, högt blodkalcium, blodbrist, stroke, demens, dottertumörer i hjärnan, förstoppning, urinrstämma m.m. kan leda till förvirring. Läkaren bör alltid göra en bedömning av förvirringen och överväga utredning. Kontroll av resturin som blir kvar i blåsan efter tömning, S-kalcium (vid cancer), blodvärde (Hb).
• Behandling: Det enda som står till buds är att reducera de faktorer som orsakar förvirringen. Det gäller såväl medicinska faktorer som psykologiska! T.ex. lugn vårdmiljö, trygga relationer med vårdpersonal och närstående, fungerande kommunikationshjälpmedel. Ompröva indikationen för samtliga läkemedel som patienten använder.
  Om förvirringen leder till ångest eller betydande olycksrisk kan neuroleptika prövas. Risperidon 0,5 mg till natten, ev. något högre dos efter utvärdering. Om dosen blir högre än behovet påkallar finns risk för passivitet och ökad trötthet. Bensodiazepiner lindrar ångest men ökar risken för konfusion!

Hosta
Opioider i form av etylmorfin med cocillanaextrakt eller morfin i tablettform eller injektion under huden används om hostans orsak inte kan påverkas.

Högt kalcium i blodet(Hypercalcemi ):

• Definition: S-Ca måste tolkas med försiktighet. Vid låga nivåer äggvita i blod kan ett normalt S-Ca ändå innebära högt blodkalcium. Kontrollera ev. fritt Ca! Högt blodkalcium beroende på primär hyperparathyroidism är mycket ovanligt i palliativ vård. Vid cancer utgör högt blodkalcium ett uttryck för cytokinpåverkan på calciumomsättningen (”pseudohyperparatyroidism”). Högt blodkalcium har inget samband med dottertumörer i skelettet.
• Symtom: Trötthet, muntorrhet, matleda, förvirring, störningar i mag- tarmkanalen m.m kan vara tecken på högt blodkalcium. Kontrollera därför S-Ca frikostigt!
• Behandling: Uttorkningen måste korrigeras, ofta behövs vätskedropp förutom det patienten kan dricka. Telefonsamråd med behandlande kollega på sjukhus rekommenderas.

Illamående och kräkningar:
Om medel mot kräkningar och illamående (antiemetika) inte ger avsedd effekt, kan levomepromazin 5-10 mg till natten provas. Ger trötthet, men oftast god effekt mot illamående. Vid sjukdom i buken läggs gärna metoklopramid till. Vid cancer kan kortison provas om ovanstående inte ger tillräcklig effekt, betametason 4-6 mg x 1, dosen sänks med 1 mg/vecka ner till 2 mg x 1. Sluta med tabletterna helt och hållet om det inte blir någon effekt. Illamående kan lindras av salt mat, klara kalla drycker (gärna kolsyrade), kolhydratrik mat (undvik fettrik mat som förlångsammar magtömningen)

Lukt eller odör:
I de fall lukten beror på hudsår kan 1-2 krossade metronidazoltabletter läggas direkt i såret i samband med omläggning. Ett fat med vanlig hushållsättika i rummet ger minskad odör och en diskret ättiksdoft i stället.

Matleda:

• Definition: Många patienter har svårt att tydligt skilja matleda från snabb mättnadskänsla och illamående. Ibland kan förändrad smak och smärta vid sväljning uttryckas som matleda.
• Orsak: Cancer och flera andra sjukdomar medför i livets slutskede en förändrad metabol situation, där matleda utgör en naturlig komponent. Förutom denna mekanism kan förstoppning, magkatarr/magsår, högt blodkalcium, depression och andra behandlingsbara sjukdomar och symtom leda till matleda eller förvärra den matleda grundsjukdomen orsakar.
• Behandling: Läkarens information till patient och närstående om matledans orsak är av stor betydelse! Det är oerhört viktigt att fokus riktas på patientens livskvalitet, måltidordningar, smak mm och inte på matens mängd eller kroppsvikten.
  Omvårdnaden fokuserar på det som är möjligt med enkla medel. Konstgjorda kosttillägg är sällan aktuella. I tidig palliativ fas kan energitäta måltider vara bra. Tillsätt då fett i form av smör, margarin, olja, vispgrädde, socker. Ge näringsstöd, såsom önskekost, trevlig servering, små måltider, rätt konsistens, passerad mat, timbaler, puddingar, patéer, fromage, gelékost o.s.v. Rätt tid för serveringen och rätt temperatur på maten. Gärna mellanmål. Kortison användes i livets slutskede för att öka aptiten och minska illamående. Betametasontabletter 4-6 mg på morgonen är lämplig startdos. Effekt ses inom några dagar. Om effekten uteblir slutar patienten direkt med kortisonet. Om patienten märker effekt, trappas dosen ned med 1 mg i veckan ner till en underhållsdos på 2 mg dagligen.

Munvård:
Läkaren bör undersöka om patienten har svampinfektion, protesfel, bakteriella sår m.m. Munsmärta lindras med benzydamin, i utvalda fall med lidokain som dock medför risk för felsväljning. Oral balans är en fuktbevarande gel som ofta lindrar obehag i munnen.
Vid muntorrhet: Sug på isbitar, små mängder vätska minst 3 ggr/timme. Citronvatten, sockerfritt tuggummi.

Oro och ångest:
Bensodiazepiner utgör förstahandsval om läkemedel behövs. Ofta är dock trygghet och tillit i vårdteamet och i familjen det viktigaste. Läkaren kan bidra i hög grad med samtal och information.

Rosslig andning:
Patienten bör undersökas så att lungödem eller andra behandlingsbara orsaker identifieras. Ofta utgör rossligheten dock ett tecken på patientens nedsatta ork att ta djupa andetag och få bort det slem som normalt produceras i luftvägarna.
Behandling i övrigt: Lägesförändringar i bädden. Glykopyrron 2 ml 0,2 mg/ml (0,4 mg) subkutant minskar sekretion, men ger muntorrhet. Effekten kvarstår 4-6 timmar.

Smärta:

• Orsak och diagnostik: Det är angeläget att så långt det är möjligt kartlägga smärtans mekanism och orsak. Studera journaler från tidigare vårdgivare! Smärtan kan i många fall relatera till annan sjukdom än grundsjukdomen! I palliativ vård måste man alltid räkna med en psykogen smärtkomponent.
• Behandling: Smärtbehandling i hemmet kräver dialog, undervisning, framförhållning, dokumentation och utvärdering. Detta är en angelägenhet för hela vårdteamet. Smärtans orsak skall påverkas om det går. Rätt förflyttningar, bra bädd/dyna, samråd med sjukhuskollegan om ev. strålbehandling bidrar i hög grad. Symtomatisk behandling vid tecken till neurogen smärta är Amitriptylin 10 mg t.n, dosökning var tredje dag till den dos som ger muntorrhet. Effekt inom 7-10 dagar, om ej: sätt ut!
  Om smärtan är mer attackvis förekommande kan gabapentin vara att föredra. Inled med 100 mg till natten, öka var tredje dag till den dos som ger viss trötthet, stanna där. Stor interindividuell skillnad i dos!
  Om dessa åtgärder inte räcker skall smärtspecialist kontaktas för samråd!

Nociceptiv smärta:
Behandlas på sedvanligt sätt. Ordinera bara in ett preparat åt gången, utvärdera och sätt ut om det inte har effekt! Paracetamol doseras 500 mg 2 tabletter var 4:e timma dagtid, max 4000 mg/dag. Om patienten redan har paracetamol kan man i lugnt skede ta bort preparatet helt och utvärdera. Om det inte blir någon skillnad kan preparatet utgå! NSAID kan prövas, framförallt om smärtan relaterar till förändringar i rörelseapparaten. Smärtor orsakade av dottertumörer i skelettet kan även behandlas med kortison. Beakta biverkningsrisken! I de flesta fall är morfin lämpligt om man beaktar avvägningen mellan effekt och risken för biverkningar. Målet är jämn underhållsdos och extrados vid smärtgenombrott. Doseringen kan justeras in i samråd mellan patient, närstående och vårdteam. Sjuksköterskan bör ha delegation att justera doser och ändra administrationsform.
Morfin är förstahandsval bland opioider vid palliativ vård. Man kan inleda direkt med 10 mg x 2. Om patienten är över 75 år eller aldrig tidigare erhållit opioidpreparat ges 5 mg x
Kontrollera njurfunktionsprovet kreatininclearance via formelberäkning innan morfinbehandlingen ges! Vid smärtgenombrott 1/6 av dygnsdosen i tablettform och c:a 1/10 av dosen vid injektion under huden.
Morfin för injektion och skriftlig ordination, skall alltid finnas vid palliativ vård i hemmet, även i de fall patienten inte har smärtor. Viktigt att det även övriga v.b. mediciner är ordinerade och tillgängliga! Vid ordination av morfinpreparat ordineras i regel samtidigt laxantia.

Svampinfektion:
Flukonazol 50 mg x 1, i 5-7 dagar. Lokal antimykotika fungerar sämre i palliativ vård på grund av patientens begränsade förmåga att gurgla. Vichyvatten har ingen dokumenterad effekt.

Svettning:
Sänk rumstemperaturen, rekommendera bomullskläder, öka ventilationen. Indometacin 25 mg x 3 hjälper ibland, framförallt vid lymfom. Betametason 4-6 mg på morgonen hjälper ibland. Om effekt inte kan konstateras inom 48 timmar sätts kortisonet ut.

Trötthet:

• Definition: Döendeprocessen medför normalt en ökad uttröttbarhet. Den är ofta ett uttryck för den sjukdom patienten kommer att dö av, ibland dock för andra, behandlingsbara, sjukdomar eller symtom: anemi, infektion, läkemedelsbiverkningar, psykologisk stress m.m.
• Utredning: Samtala med patienten om tröttheten, är den ansträngningsrelaterad? Är det en fysisk eller psykisk uttröttbarhet? Vilka konsekvenser märks i vardagslivet? Kontrollera i utvalda fall blodvärde (Hb), S-Ca, snabbsänka (CRP) m.m.
• Behandling: Åtgärda orsaken om det är möjligt! Blodtransfusion, sänkt opioiddos, infektionsbehandling o.s.v. Stöd till patient och närstående att planera dagen med tid för det man vill göra och tid för vila.

Törst:
Lindrande av törstkänsla genom munvård eller intag av en liten mängd vätska var 15-20:e minut, när patienten är vaken, för att blockera impulser till törstcentrum. Detta fungerar alltid, men räcker inte för att åtgärda uttorkning. Lindring kan vara att suga på isbitar, frysta vindruvor/bär.

Bensvullnad (ödem):
Om ödemen utgör ett symtom på sviktande hjärtfunktion skall denna behandlas på sedvanligt sätt. I de flesta fall beror svullnaden på stas på grund av tumör eller dottertumörer i lymfkörtel, eller generellt nedsatt äggviteproduktion. I dessa situationer hjälper vattendrivande behandling i allmänhet dåligt. Informera patient och närstående. Vid besvärande benödem kan lindning/kompressionsstrumpa övervägas.