Utredning av blodbrist

Anemiutredning. Anemi

Se även avsnittet Järnbristanemi liksom Anemi och idrott i kap Idrottsmedicin.

 

Definition: 

Utredningskrävande anemi då Hb sjunker till värden under 120 g/L hos kvinnor och under 130 g/L hos män (generella ref- värden enl WHO).

Gravida, barn 2-3 mån har lägre värden (110 g/L) liksom äldre >80 år (115-120 g/L).

En nedgång av Hb från pat´s normala nivåer är i praktiken utredningskrävande anemi.

 

Orsak: 

Blodförluster, minskad produktion eller hemolys.

Nedanstående olika former av anemi orsakas vanligen av:

Järnbristanemi ulcus, coloncancer, divertikulos, rikliga mensblödningar, celiaki, malnutrition m fl.

Sekundär anemi RA, SLE, infektion, njursvikt, tumörsjukdom, alkoholberoende, inflammatorisk tarmsjukdom, svår leversjukdom, hypothyreos, metastasering m fl.

B12/folatbrist atrofisk gastrit

Benmärgssjukdom hematologiska maligniteter (ex v myelofibros), och läkemedelspåverkan.

Hemoglobinsjukdomar t.ex. thalassemier. Hemolys

 

Symtom: Trötthet, yrsel, takykardi, huvudvärk, dyspné, ev. kärlkramp.

 

Utredning: 

Provtagningsbetingelserna påverkar utfallet:

Lägre värden om pat lägger sig ner från stående (10-15% lägre) eller har hjärtsvikt. Högre värden efter kroppsansträngning, vid intorkning, rökning, alkohol, prov tidigt på dagen.

Utredningen skall ske utifrån den mest sannolika orsaken till anemin. Vid oklar anemi och då patienten är opåverkad kontrolleras i första hand Hb, LPK, TPK, Retikulocyter, MCV, S- Ferritin, S- Krea, SR/CRP, urinsticka, S-Fe och S-TIBC. Ev. F- Hb.

S-Fe/S-TIBC (=transferrinmättnad) < 15 % är järnbrist- om såväl S-Fe som TIBC är patologiska.

Höjda LPK talar för inflammation, infektion, benmärgspåverkan.

Höjda TPK talar för inflammation, blödning, benmärgspåverkan.

Sänkta LPK/TPK talar för benmärgspåverkan.

Höjda reticulocyter talar för snabb blodförlust.

Sänkta reticulocyter talar för benmärgspåverkan, järnbrist.

S-Ferritin: (depåjärn, akutfasreaktant): lågt: bevisar järnbrist (vid normal transferrinmättnad är järnbrist i praktiken uteslutet), normalt: järnbrist med inflammation, förhöjd: infektion, inflammation, leverskada, malignitet, autoimmun sjd,kraftigt ökad: hemokromatos.

Svaren på MCV ger möjlighet till följande indelning:

 

Mikrocytär anemi:

Misstänk järnbrist, thalassemi, sekundäranemi.

MCV <80 fl. och Retikulocyter normala/låga (< 20×109/L): misstänk järnbrist, kontrollera S-Ferritin + F-Hb x 3-6.

• Om S-Ferritin är lågt (<15µg/L hos kvinnor och <30µg/L hos män): misstänk järnbristanemi, se detta avsnitt.
• Om F-Hb positivt och S-Ferritin är lågt (<15µg/L hos kvinnor och <30µg/L hos män): GI-blödning. Klarlägg denna med gastroskopi, rektoskopi, coloskopi.

MCV < 80 fl och normala järnparametrar, ev. förhöjda retikulocyter (>100×109/L): misstänk Thalassemi (konstateras via Hb-elfores- dock att milda former inte upptäcks), remittera till hematolog för vidare utredning. Thalassemia minor kan handläggas i PV, diskutera med hematolog.

Thalassemi- orsakad anemi behandlas i normalfallet ej med järn- individen är anpassad till anemin. Svåra fall kan dock ges blodtransfusion.

Sekundärt orsakad anemi kan vara micro- eller normocytär. Ferritin ökat, ofta även SR, CRP. Lågt TIBC/transferrin. Löslig transferrinreceptor ej ökad.

Vid samtidig järnbrist är transferrinreceptor (S-sTfR) ökad, Hb stiger långsamt och trögt på järnbehandling. Ferritin lågt trots inflammation.

 

 

Makrocytär anemi.

MCV > 100 fL och retikulocyter normala/låga (< 20×109/L): misstänk brist, kontrollera vitamin-B12, B- Folat och S-Ferritin.

S- holoTC är ny analys som mäter den del av vitamin B12 som är bunden till protein och kan tas upp av kroppens celler. Kan bättre avslöja en verklig brist på B12. Analysen finns ej som rutin på alla laboratorier.

• MCV >100fL och isolerad vitamin-B12 stegring: misstänk Perniciös anemi, se detta avsnitt.
• MCV> 100fL och samtidig låga värden på vitamin-B12 (<150 pmol/L), S-Folat (<7,0nmol/L) och S-Ferritin (<15µg/L hos kvinnor och <30µg/L hos män): misstänkmalabsorbtion, gör tunntarmsbiopsi.
• MCV >100fl och normala värden på vitamin-B12, S-Folat och S-Ferritin: misstänkalkohol. Andra möjligheter är leversjukdom(kronisk), läkemedelspåverkan(tiazider,neuroleptika- eller immunmodulerande behandling), hemolys (höjda retikulocyter >100×109/L)- remittera till hematolog, malignitet i benmärgen som Myelofibros (äldre person med Hb < 100 g/l + LPK > 25×10⁹ + blaster i diff ≥ 1 %), Myelodysplastiskt syndrom (oftast äldre person, högt MCV, lågt Hb, S- ferritin höjt, S- Fe normal eller höjt, retikulocyter i underkant. Allt från stabil lätt anemi till i senare skeden även granulocytopeni och/eller trombocytopeni. Risk för utveckling av AML)- remittera till hematolog.

 

Normocytär anemi.

MCV 80-100fL, normalt järnstatus, retikulocyter normala (20-100×109/L) eller låga kombinerad med annan sjukdom: Sekundär anemi (s.k. funktionell järnbrist) pga inflammatorisk-, autoimmun-, endokrin sjukdom (ex v hypothyreos, lågt S-testosteron hos män), njursjukdom, akuta infektioner eller malignitet. OBS att vid RA kan såväl mikrocytär- som makrocytär anemi förekomma. Sekundärt orsakad anemi uppvisar -förutom lågt Hb- lågt eller normalt MCV samt påverkan på SR, CRP, TIBC, Ferritin. MCV 80-100fl, Retikulocyter förhöjda (>100×109/L): misstänk hemolytisk anemi, se detta avsnitt. 

 

Pancytopeni

Anemi (Hb <115 g/L hos kvinnor och <130 g/L hos män)+ leukopeni (LPK<4,0 x109/L + trombocytopeni (<165×109/L hos kvinnor och 145×109/L hos män): misstänk akut leukemi, se dessa avsnitt.

Långvarigt alkoholmissbruk, levercirrhos, läkemedelsanvändning är exempel på andra tillstånd som kan ge pancytopeni. Anamnes och status får avgöra inriktningen på den vidare utredningen.

Höjd SR kan orsakas av anemin i sig! Uttalad anemi (ca 60 g/L) kan orsaka tresiffrig sänka. Ta S- elfores för att påvisa huruvida inflammatorisk aktivitet förekommer.

 

Funktionell järnbrist (äldre, multisjuka) kan uppvisa normala järndepåer men järnet kommer ej ut perifert. Typisk bild:

• S-Fe lågt
• TIBC normalt – lågt
• Transferrinmättnad <15%
• S-Ferritin normalt-högt
• S-transferrinreceptor högt
• Labprover eller statusfynd som talar för inflammatorisk aktivitet

Vid anemi och avvikande S-Krea ta S- Epo (= S- Erytropoetin).

Unga kvinnor med lågt Hb; överväg celiaki!

 

Behandling

Betr järnbrist se avsnittet Järnbristanemi.

 

Aktuella Mediciner:

Folsyra: T Folacin, 1mg.  1×1. No 100st

Järn: T Duroferon

Vit B12:T/Inj. Behepan