Utmattningssyndrom

Definition

Långvarigt stresspåslag med såväl psykiska- som kroppsliga konsekvenser.
Om samtidig depressiv bild finns används begreppet “Egentlig depression med uttmattningssymptom” (utmattningsdepression).
Om de avgörande kännetecknen ej är uppfyllda för vare sig Utmattningssyndrom eller Egentlig depression med uttmattningssymptom kan diagnosen Maladaptiv stressreaktion användas (DSM-IV: 309.9).
Undvik begreppet ”Utbränd”!
Diagnostiska kännetecken för Utmattningssyndrom (Socialstyrelsens klassifikation):
Samtliga kännetecken som betecknas med stor bokstav (versal) måste vara uppfyllda.

• Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor. Symtomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer, vilka har förelegat under minst sex månader.
• Påtaglig bild av nedsatt psykisk energi dominerar bilden, vilket visar sig i minskad företagsamhet, minskad uthållighet eller förlängd återhämtningstid i samband med psykisk belastning.
• Symtomen orsakar ett tydligt lidande eller nedsatt funktion i arbete eller andra sociala sammanhang.
• Beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog,
  medicinering) eller någon sjukdom/skada, se vidare Alternativa överväganden
• Om patienten uppfyller kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom
  samtidigt skall dessa diagnoser gälla istället.Utmattningssyndrom anges då enbart som
  tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen.
• Minst fyra av följande symtom har funnits i stort sett varje dag under samma tvåveckorsperiod:

1. Koncentrationssvårigheter eller minnesstörningar.
2. Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress.
3. Känslomässig ostadighet eller irritabilitet.
4. Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet.
5. Fysiska symtom som värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magbesvär, yrsel eller ljudkänslighet
6. Sömnstörning

Orsak(-er)

Reaktion på långvarig stress såväl inom privatliv som arbetsliv utan möjlighet till återhämtning. Den individuella stresskänsligheten spelar in.
Som enskild faktor verkar sömnbrist vara viktigast, detta ofta p.g.a oro inför morgondagen. Normal sömn är 8 timmar även om man kan klara sig med 6-7 timmar sömn under långa perioder.
Enskilda stressfaktorer i övrigt är ökad arbetsbelastning, grad av egenkontroll över situationen, grad av belöning/”feedback”, samspelet och eventuella konflikter med andra, täta och kravfyllda relationer med andra människor, om arbetets krav är relaterat till egna kompetensen och givna resurser, känslan av att bli rättvist/orättvist behandlad, känslan huruvida egna krav och känslor beträffande prestationens utförande överensstämmer eller står i konflikt med omgivningens krav. Ofta även egenföretagare som kämpat på alltför länge utan praktisk möjlighet till att ha varit sjukskriven eller få avlastning. Glest socialt nätverk.

En känsla av att ha blivit kränkt är ibland central i sjukdomsutvecklingen. Ibland mobbing på arbetsplatsen. Det finns en större risk för ohälsa om självkänslan är byggd på de egna prestationerna. Problem som ADHDresp PTSD (Post Traumatiskt Stressyndrom) finns bakom många utmattningssyndrom då tillstånden innebär bl a sänkta stresströsklar. Den samlade bilden av skadliga livshändelser hos individen (alltsedan barndomen) har klar betydelse.

Generella stressfaktorer är vår tids egenheter med stimulistorm, snabb förändringstakt med bl.a. minskad översikt och struktur t ex omorganisationer. Krav på att vara uppdaterad beträffande det senaste. Krav på ett ställningstagande då det finns flera valmöjligheter.

Medicinska stressmekanismer: I första hand uppstår en obalans i det sk autonoma nervsystemet med en relativ övervikt för sympatikusaktivitet. Symtomen är ofta relaterade till denna mekanism. Småningom uppstår störningar i flera hormonaxlar, bl.a. HPA-axeln med stigande och ibland successivt sjunkande halter av kortisol som följd. Tillväxt- och könshormonhalterna sjunker ofta. Stabilt föröjda kortisolhalter ses vid utvecklat Utmattningssyndrom i samband med neurodegenerativa förändringar med volymreduktion i de delar av hjärnan som kallas hippocampus och i frontalaloberna. Hippocampus reglerar bl a minnesfunktionen.

Symtom

Se Definition ovan!
Utvecklas ofta i faser:
Förebådande fas (prodromalfas) med långvarig psykosocial påfrestning övergår i en
Akutfas (“går i väggen”) vilket ofta sker relativt plötsligt och ibland med dramatiska symtom. När de akuta symtomen klingat av, övergår tillståndet ofta i en
Återhämtningsfas med ibland kvardröjande symtom och uttalad stressintolerans. Symtombilden omfattar ofta både fysisk- och psykisk svår trötthet, sömnrubbning, motivationslöshet, nedstämdhet, ångest och neurokognitiva besvär t ex minnesproblem, koncentrations- och uppmärksamhetsstörning samt störd funktion i målinriktat beteende. Detta är en utåtriktad störning med mycket låg prestationsnivå, svårigheter med planering, översikt, att förstå komplexa situationer, sänkt energi.
Tidiga tecken i övrigt är sömnstörning, “bråttomkänsla”, huvudvärk (även annan värk), tryck över bröstet, yrsel, känslomässig obalans och olust inför krav, försämrad bedömningsförmåga och minskat socialt umgänge.

Status

Kroppsligt: Oftast normat kroppsligt status men ibland klinisk bild som vid ökad aktivitet i den sympatiska nervsystemet. Ibland ser patienen cushingoid ut(Cushingtons sjukdom) med ökade fettvalkar runt magen, bristningar i huden, muskelsvaghet, högt blodtryck och ibland diabetes.
Undersöker man många patienter med utmattningsdepression kan man också se förhöjt HBA1c och förhöjt blodsocker (P-glukos), förhöjt blodtryck och hjärtfrekvens, övervikt, insulinresistens, höjda blodfetter (jämför Metabola Syndromet!).
Psykiskt: Ofta ångestladdning. Dämpad framtoning med eller utan fullt utvecklat “Depressivt syndrom”. patienterna kan vara personlighetsförändrade.
Vid Utmattningssyndrom ges skulden åt omgivningen; man är utnyttjad etc.
Vid Utmattningsdepression ger man sig själv skulden; känner mindervärde och självförebråelse.

Alternativa överväganden

• Tillfällig överansträngning.
• Depression. Det är ibland lätt att projicera sin depression på omgivningen och att man blivit sliten. Depression debuterar dock ofta mera successivt och innehåller mer av tankar gällande meningslöshet, tomhet och självmordsfunderingar. Patienter med depression längtar ofta tillbaks till arbetsplatsen, patienter med utmattningssyndrom, där arbetet spelar in, orkar ofta ej ens se sin arbetsplats.
• Långdraget depressionstillstånd (dystymi).
• Missbruk
• Läkemedel.
• Generaliserad ångestsjukdom.
• Posttraumatiskt stressyndrom där patienten kan berätta om tidigare psykiska upplevelser som lett till mycket mardrömmar och hög ångest.
• Neuropsykiatrisk funktionsstörning (ADHD, autismspektrumstörning m.fl med sänkt stresstolerans).

I övrigt måste man beakta andra sjukdomar som ger trötthet och minskad stresstolerans t ex Låg ämnesomsättningHög ämnesomsättning (hypertyreos). Överfunktion i bisköldkörtlarna (hyperparatyroidism). Diabetes. KOL B12-brist. Hjärt-kärlsjukdom (t.ex. cor inkomp). Infektion. Fibromyalgi. Kroniskt trötthetssyndrom Begynnande demens (långsam försämring i prestationen). Odifferentierat somatoformt syndrom. Somatoformt smärtsyndrom Inbillningssjuka. Elakartade sjukdomart.
Se även avsnittet Trötthet.

Utredning

Patientens sjukhistoria är viktig. Man gör en bedömning av patientens kroppsliga och mentala status och med tonvikt på psykosocial belastning och psykosociala händelser såväl privat som på arbetsförhållanden. Finns tecken på ADHD eller liknande? Blodtryck, blodvärde, sänka, hjärt-lungundersökning, ämnesomsättningsprover (TSH), P-glukos, Vit B12/folsyra, Homocystein, S-calcium och eventuellt blodfetter.

Behandling

Till en början skall patienten avlastas sina stressmoment vilket ofta sker genom hel sjukskrivning under några veckor. Uppföljning för att se vilken effekt detta haft.
Undvik att till patienten använda begreppet “utbränd”. Ha i åtanke att patienten reagerar helt normalt på en oftast orimlig situation.
“Hjärnvila” genom att i görligaste mån begränsa stress, stimulimängd som t ex höga ljud, datorsurfarande, tillgänglighet via mobiltelefon etc.
Har man konstaterat att patienten har diagnosen Utmattningssyndrom bör patienten till en börja sjukskrivas helt under relativt lång tid för att ej ytterligare stressa patienten.
I övrigt gäller “Back to Basic”: regelbunden sömn, regelbundna måltider, motion. Struktur och regelbundenhet!
Eventuell farmakologisk behandling i form av sömnmedicin kan patienten behöva under ett övergångsskede. Då gäller ofta propiomazin och/eller zolpidem eller zopiklon. Antidepressiva ges vid behov. SSRI- preparat har såväl antidepressiv- som stressreducerande effekt och även effekt på känslomässig ostadighet. Möjligen har SSRI-preparaten även positiv effekt på de områden i hjärnan som minskats pga den ökade kortisolproduktionen.
Vid både sömnbesvär och depressiv bild med ångest övervägs mirtazapin.
Samtalsterapi av helst kognitiv modell med focus på stresshantering och hur att hantera (arbets)situationen framöver. Tydliggör för patienten patientens eget ansvar för hur han/hon kan påverka den egna situationen och minska stressnivån.
Eventuellt avslappningsövningar via sjukgymnast.
Remiss till Företagshälsovården? Arbetsgivaren bör deltaga i rehabiliteringen, inkl fokusering på arbetssituationen och vad som där eventuellt har gjort individen sjuk.
Konvalescenstiden är ofta lång, ibland lika lång som den stressande tiden innan sjukdomen. Planera för en successiv återgång i arbete, ofta med ändring av arbetssituationen. Prognosen är positiv i den meningen att patienten oftast återgår i arbete. Dock med viss kvarstående sänkning av prestationstak och stresstolerans.
Som förebyggande åtgärd är professionell handledning viktigt, särskilt i vårdyrken.
Ett sätt att minska stress, ångest samt vinna tid och kraft är att inta attityden av en “Bra Nog Människa”! D v s minska på kraven att till 100 % optimera “lycka”; ekonomi, karriär, alla prylar etc. Mycket är kanske Bra Nog som det är ? Med detta förhållningssätt slipper man många val och kval, måste inte hålla sig uppdaterad om alla alternativ. Följden blir mindre av stress liksom att man kommer att acceptera sig själv och sin situation bättre; i stället för att hela tiden sträva efter mål som ständigt förflyttas framåt!