Undernäring (Malnutrition)

Definition

Bristande tillgång i kroppen på näring och energi i förhållande till behovet.

Observera

Beskrivningen nedan betonar den äldre människans förhållanden. Se även trötthetssyndrom.

Orsak(-er)

Normalt födointag
Nedsatt upptag av föda (malabsorption)
Detta kan förekomma vid exempelvis överkänslighet mot gluten i föda (celiaki), oförmåga att bryta ned mjölksocker i tarmen (laktosintolerans), diarrétillstånd, kronisk bukspottkörtelinflammation, tillstånd där del av magsäck/tarm opererats bort, starkt nedsatt blodflöde till tarmen (tarmischemi), hjärtsvikt med vätskeansamling i tarmslemhinnan, flera bindvävssjukdomar m fl åkommor.
Ökad nedbrytning av energidepåer
Exempelvis höjd ämnesomsättning (hyperthyreos), cancersjukdom, febersjukdom.
Ökade förluster från kroppen av näring eller energi
T ex diabetes med sockerutsöndring i urinen, njursjukdom med förluster av äggviteämnen via urinen, blödning under långa tidsperioder från inre organ, trycksår, brännsår, skada eller vätskeansamling (ödem) i tarmslemhinnan.

Nedsatt födointag
Psykiska orsaker
Depression, demens, självsvält (anorexi).
Kroppsliga orsaker
Cancersjukdom, KOL, magsår, svårigheter att svälja, infektion, dåliga tänder med svårigheter att tugga födan, sjukdomar som innebär kroniskt pågående inflammationer, dålig njurfunktion (uremi), läkemedel t ex digitalis.

Symtom

Misstänk undernäring vid viktnedgång på 10 % under en period av 3 månader, låg halt av äggvita i blod (serumalbumin under 30 g/l) och vid BMI under 20.
Undernärda patienter reagerar ofta dåligt på sedvanlig medicinering.

Utredning

Patientens egen sjukdomsberättelse är viktig. Tidigare operationer?
Bedömning av det kroppsliga och psykiska tillståndet.
Laborationsutredning sker med sikte på sjukdomar som försvårar upptaget av ämnen från tarmen eller sjukdomar som medför ökad nedbrytning eller förluster av ämnen.
Sänka (SR), blodvärde (Hb), ev. blod i avföringen (F-Hb), förekomst av järn i kroppen (S-Fe, TIBC).
Dessutom kontrolleras blodsocker, ämnesomsättningen (TSH+ fritt T4), njurar (S-kreatinin, S-urea, U-albumin) samt lever och bukspottkörtel. I övrigt brukar man kontrollera S-kobalaminer, S-folat, homocystein eller metylmalonat, gliadinantikroppar och endomysieantikroppar.

Behandling

Om möjligt riktad mot orsaken.
I andra fall får man ge näringsämnen efter patientens behov i form av näring, vitaminer, kroppssalter, spårämnen, vätska. En aptitlig näringsdryck kan komponeras enligt följande: 1 l mjölk 1,5%, 2 dl vispgrädde, 5 msk strösocker, 3 tsk vaniljsocker, 2,5 dl koncentrerad apelsin- och annanasjuice.
Det är alltid en fördel om patienten kan inta sin föda via munnen. Tillförseln av mat och dryck måste anpassas till patientens behov, d v s rätt konsistens, energiberikad, mjölksockerfri etc.
För de patienter som inte kan äta och dricka på vanligt sätt, kan näring tillföras via sonder, se Sondmatning nedan. Sond genom näsa till magsäck används vid kortvarig behandling, permanent sond via hud till mage/tarm (Witzelfistel, PEG eller knapp) vid längre behandlingar. Vid en rad svårare sjukdomstillstånd måste dock näringstillförseln ske genom olika dropp.
Vätskebehovet uppgår normalt till cirka 30 ml per kilo kroppsvikt och dygn. En temperaturökning med 1 grad medför ett ökat vätskebehov på 0,2 l/dygn.
Även vid diarré, kräkningar, stora urinmängder, snabb andningsfrekvens (hyperventilation), oro eller vid blödningar ser man ett ökat vätskebehov.
Beräkning av energibehov per kilo kroppsvikt och dygn:
Basalmetabolism (BMB) 90 kJ = 22 kcal (1500-2000 kcal/dygn)
Sängliggande patient BMB + 30%
Uppegående patient BMB + 50%
Återuppbyggnadsfas BMB + 80%
Mager patient BMB + 10%
Patient över 70 år BMB – 10%
För varje grads feber BMB + 10%
Vid näringsbehandling som beräknas pågå mer än några dagar rekommenderas dietistkontakt.
Vitaminpreparat används endast på indikation vitaminbris eller som förebyggande behandling mot vitaminbrist.

Sondmatningsalternativ
Sond som går ner till tolvfingertarm eller magsäck (duodenal-/ventrikelsond) används för att möjliggöra näringsbehandling direkt till tarmen under kortare tid.
Vid insättningen sköljes sonden med vatten så att den glider lätt. Patienten kan sitta eller ligga med huvudet rakt fram. Mät med sonden avståndet från patientens nästipp till naveln, detta mått motsvarar ungefär den längd som sonden skall matas ner. Bedöva med 5-10 ml Xylocaingel 2% i utvald näsborre. Låt verka 5 min. För in sonden genom näsborren med fjädermandrinen väl fixerad i fattningen. När sonden når svalget uppmanas patienten svälja. Mata samtidigt ner sonden ytterligare. När sonden kommit ner till den markering som motsvarar planerat läge, dras fjädern ut. Fixera sonden provisoriskt. Spruta med injektionsspruta ner lite luft i sonden, en liten kopplingsnippel ligger i förpackningen. Lyssna med stetoskopet över mellangärdet.. Det skall höras ett tydligt bubblande, annars ligger sonden fel. Vid tveksamhet om sonden ligger i rätt läge, skall sonden inte användas förrän sondläget kontrollerats med röntgen.
PEG (Perkutan Endoskopisk Gastrostomi): En näringssond som via ett gastroskop sätts genom bukväggen. En liten stopplatta eller vätskefylld ballong inne i magsäcken håller sonden på plats. En yttre platta på sonden förhindrar att den åker in.
Om sonden åker ut måste en ny sond sättas in i hålet så fort som möjligt. Hålet drar annars ihop sig på 4-8 timmar! Kontakt tas med den sjukhusenhet som anlagt stomin. I väntan på åtgärd (helger etc.) sättes en vanlig urinkateter in genom hålet i bukväggen. Blåsan på katetern fylls med 5 ml koksaltlösning. Katetern fixeras på buken med häfta eller en kateterklämma.
Knappsond eller gastrostomiport Kan ersätta PEG-sonden när en vävnadskanal eller sk fistel bildats efter några veckor. Denna typ av sond är lättare att sköta vid långtidsbruk.
Witzelfistel: Näringssond som lagts in genom ett litet operativt ingrepp (laparatomi) från bukens utsida in till magsäcken. I princip samma sak som PEG enligt ovan, men olika sätt att anlägga fisteln. En vätskefylld ballong på insidan av magsäcken håller sonden på plats. En yttre platta förhindrar att den åker in.
Vid stopp i sonden förfares som vid PEG.

Förskrivning av sondvälling sker via livsmedelsanvisning. Målet är att näringen tillförs enligt mönster som liknar en vanlig måltidsordning. Näringen kan ges via droppaggregat alternativt 6-8 gånger/dygn för hand med sondspruta.
Vid buksmärta i samband med sondmatning misstänkes att sonden ligger fel eller att en infektion tillstött. Kontrollera sondens läge med hjälp av röntgen och med kontrast i katetern.
Läkemedel kan ges via sond ffa mixturer och vattenlösliga läkemedel. Om krossade tabletter används, så kan de blandas med yoghurt eller dylikt och sprutas direkt in i sonden. Trög-flytande läkemedel kan spädas.
Vid stopp eller tröghet i sond är anledningen ofta kvarliggande läkemedel eller sondvälling. Det kan också vara knickbildning på sonden. Prova först att manipulera lite med katetern. Om det inte går, försök att spola med 2-5 ml vatten eller vichyvatten. Näringssonden måste bytas ut om stoppet kvarstår.
Rodnad någon millimeter runt sonden är vanligt. Vid ökande rodnad eller lokal smärta bedömes om hudinfektion tillstött. Vanligen krävs antibiotika i tablettform. Prov tas från området och skickas till odling. I avvaktan på odlingssvar kan behandling inledas med Heracillin 750 mg x 2.
Vid stroke och sväljningssvårigheter bör man vänta lite med att anlägga en fistel eller PEG, eftersom en fungerande sväljningsfunktion ofta återkommer inom några veckor. Under denna tid kan patienten oftast få sin näring via duodenalsond (se ovan).
Samtliga näringssonder bör sitta kvar vid dödsfall så att magsäcksinnehåll ej läcker ut.