Tvångstankar (Tvångshandlingar / Obsessive Compulsive Disorder /OCD)
Anders Halvarsson
, Allmänläkare
Definition
Återkommande oönskade, otrevliga och påträngande tankar (obsessions = tvångsföreställningar) och/eller ständigt återkommande rituella beteenden som personen känner sig driven till att utföra (compulsions = tvång).
Tvångstankarna eller tvångshandlingarna skall finnas under mer än 1 timmas tid varje dag och medföra ett lidande eller en nedsatt funktion och finnas kvar trots att den drabbade vet om att handlingarna eller tankarna inte är realistiska.
Orsak(-er)
Brist på signalämnet serotonin i hjärnan. Tillståndet är även vanligt vid depression och vid ångesttillstånd.
Symtom
Tvångstankarna leder till ökad ångestnivå vilka i sin tur leder till att den drabbade, i ett försök att känna lättnad, utför själva tvångshandlingarna/ritualerna. Men att genomföra dessa handlingar leder inte till en permanent förändring utan istället förvärras tvånget.
Tvångsföreställningar handlar ofta om smuts, bakterier och föroreningar. Även rädsla för att bli våldsam eller aggressiv, överdrivet ansvarstagande för andras säkerhet t ex rädsla över att ha kört över någon med en bil. Oresonlig rädsla för hädelsetankar eller tankar med sexuellt innehåll. Extra stor vikt läggs vid ordning eller symmetri och det är vanligt med oförmåga att kasta utslitna tillhörigheter etc.
Typiska tvångshandlingar eller tvångsritualer är överdriven handtvättning eller badning, rengöring av omgivningen, räkning, kontroll och arrangering av tillhörigheterna enligt vissa mönster.
Tvångssyndromet kan sträcka sig från en mild olägenhet till ett svårt lidande.
Besvären är vanliga hos patienter med samtidig depression liksom ångeststörning.Tvångstankar eller tvångshandlingar innebär sällan självskadande beteende. Självskadande beteende har ofta psykotisk bakgrund.
Diagnos
Det är mindre vanligt att den drabbade själv söker för besvären. Dessa framkommer bäst genom att man vid upprepade tillfällen sätter sig ned och samtalar med den drabbade och skapar en trygg atmosfär.
Det finns praktiska “självtester” som kan användas, dels för att övertyga patienterna om hur vanliga deras besvär är, och dels som hjälp att uppskatta hur svåra besvären är.
Alternativa överväganden
Depression. Ångesttillstånd. Neuropsykiatrisk funktionsstörning som t ex ADHD, autismspektrumstörning m.fl. Psykosociala problem t ex mobbing. Schizofreni. Vid denna sjukdom är tvångstankarna respektive tvångshandlingarna ofta befallande eller kommenterande.
Autism, Aspergers- eller Tourettes syndrom har ofta ritualer men dessa är ej ångestgenererade.
Behandling
Bästa behandlingen är en kombination av läkemedel och kognitiv beteendeterapi, en psykologisk behandlingsmodell där den drabbade kan lära sig att styra sina tankar och därigenom även tvångshandlingarna. Denna kombinationsbehandling ger bättre effekt än vardera behandlingen för sig
Beträffande läkemedel används SSRI-preparat mest. Även klomipramin är effektivt då detta preparat har effekt på såväl tvångstankar som tvångshandlingar. Behandling bör ske under minst 12 månader, ofta under betydligt längre perioder. De flesta återfaller när behandlingen avbryts. Ett försök till nedtrappning skall ske långsamt.
Förbättras inte patienten med denna behandling bör psykiater konsulteras bl.a. för ställningstagande till kompletterande behandling med SSRI + klomipramin. Det ena av dessa preparat ges i hög dos och klomipramin ges direkt i blodet (intravenös, i.v). Eventuellt ges ett tillägg av risperidon. Detta övervägs bl.a. vid tics.
Många av de patienter som inte reagerar positivt på ovanstående läkemedelsbehandling kan fungera bra på tillägg av quetapin.
Eventuellt ges klonazepam vid ångest.
