Trycksår (Dekubitus)

Definition

Lokal skada i huden p.g.a. tryck, skjuv, friktion eller en kombination av dessa faktorer och som leder till en störning av blodtillförseln i området.

Orsak(-er)

Tryck
Normalt kapillärblodtryck är ca 30 mm Hg. Högre tryck utifrån täpper till blodkärlen och gör att omgivande hud får brist på syresatt blod. Fasta underlag kan ge tre gånger så högt tryck som krävs för tilltäppning av kärlet. Ju längre tid desto större skaderisk!
Skjuv
En förskjutning av huden mot underliggande vävnad, t.ex. vid halvsittande eller i samband med förflyttning av patient.
Friktion
Hudcellskada i samband med t.ex. förflyttning. Hud som är irriterad eller är söndertrasad p.g.a. inkontinens, svettning eller uttorkning, är särskilt känslig.
Riskfaktorer som underlättar uppkomst av trycksår:

• Hög ålder med åtföljande minskning av kollagenhalten i huden.
• Rökning.
• Inkontinens.
• Nedsatt rörlighet p.g.a. sjukdom, blodvärde (Hb) under 90 g/l.
• Smärttillstånd eller tillstånd med nedsatt känsel.
• Undernäring eller kraftig övervikt.
• Cirkulatorisk insufficiens centralt eller perifert (hjärtsvikt med bensvullnad, lågt blodtryck, åderförkalkning, diabetes).
• Behandling med kortison, antikoagulantia, NSAID-preparat, cellgifter, sömnmedel eller blodtryckssänkande medel.

Status

Indelning i fyra grader

• Lokal rodnad som ej bleknar vid avlastning.
• Hudcellskada (epitel) med blåsa, spricka eller avskavning av huden.
• Fullhudsdefekt ner i underhudslagret men utan djup sårhåla.
• IV. Fullhudsdefekt och sårhåla engagerande djupare liggande vävnad, även leder och ben.
  Vanliga områden som drabbas är korsben, hälar, armbågar, höftbenskammar, sittbensknölar, fotknölar, öron, näsvingar, axlar, skinkveck, bakhuvud, knänas insidor, skulderblad.

Alternativa överväganden

Sår till följd av nedsatt cirkulation i benen (arteriell insufficiens), diabetes, hudcancer, blodkärlsinflammation (vasculit). Observera dock att dessa sjukdomar i sig utgör riskfaktorer för utveckling av trycksår!

Behandling

Behandling av trycksårspatienten kräver ett tvärprofessionellt samarbete. Såväl läkare, sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast som dietist kan bli engagerade.
Mycket av behandlingen utgörs av förebyggande och understödjande åtgärder:
I görligaste mån aktivering, lyft- och vändarbete (”vändschema” med 30 graders omväxlande sidoläge varannan timma), rätt inkontinensskydd, korrekt utformat sitt- och liggunderlag, hygien, smärtlindring och näringstillförsel.
Rengöring
Ren, men ej steril, teknik. Koksaltlösning används fortfarande, men är dyrt. I de flesta situationer kan man använda kroppsvarmt kranvatten.
Torka försiktigt med rena kompresser för att inte skada nybildade celler.
Undantag
Sår som går ner till steril kroppshåla eller är lednära rengöres med steril rutin. Djupa sårhålor kan spolas med väteperoxid som spolas ur efter någon minut. Tänk på att skydda söndertrasad hud!
Upprensning
Avlägsnande av död vävnad bidrar till läkning, samtidigt som sårinspektion underlättas. Dessutom minskar risken för sårinfektion.
Bortklippning av död vävnad kan ske på kirurgisk väg eller genom att sätta på ett tättslutande, fuktighetsbevarande förband.
Omläggning
Välj ett förband som bibehåller en fuktig miljö och som inte behöver bytas för ofta, då detta kan skada sårbädden. Alltför täta byten besvärar patienten och genererar merarbete för personalen. Skydda sårkanterna!
Näringstillförsel
Behandla lågt serumalbumin, zink- och järnbrist. Balanserad kost som är rik på äggvita och C-vitamin förbättrar sårläkning. Äggviterika näringsdrycker är lämpliga. OBS patientens njurfunktion. Till nedbrytning av äggvitetillskottet krävs energi vilket kan innebära att patienten även behöver ha extra energitillskott.
För att få ett ökat närings- energi- och äggviteinnehåll kan kosten berikas med majsvällingpulver, matfett, mjölkprodukter och ägg. Färdiga kosttillägg och berikningsmedel kan även fås via läkare eller dietist.

Behandling av de olika sårtyperna
Grad I
Avlastning. Eventuellt semipermeabel plastfilm eller tunt hydrokolloidalt förband.
Grad II
Avlastning. Tunt hydrokolloidalt förband.
Om vätskande: Alginatförband eller polyuretanskum.
Grad III/IV
Torr nekros: Avlastning, torrt skyddande förband.
Fuktig nekros: Avlastning. Eventuell debridering (öppning av såret för att släppa ut vätska). Hydrokolloid/hydrogel/hydrofiber. Om sekretionen är kraftig, alginat eller hydrofiber.
Om ingen nekros: Alginat, polyuretan eller hydrokolloider
Djupa sårhålor
Avlastning. Hydrogel, alginat eller polyuretanskum.
Infekterade sår
Alginatförband. Kraftig lukt innebär ofta anaeroba bakterier. Lukten kan motverkas med kol- eller jodförband (OBS! Risk för allergisk reaktion). Överväg antibiotikaterapi i tablettform (se avsnittet Sårinfektion i kapitlet Hudsjukdomar). Bristande läkning beror ofta på underliggande beninflammation (osteomyelit) – specialistfall!
Kirurgisk behandling
Blir aktuellt då man behöver avlägsna död vävnad (nekroser) samt för hudtransplantation, en specielltransplantation av en hudflik (lambåplastik) eller vid behandling av inflammation i benvävnad.
Trycksårsbehandling i livets slutskede
Trycksår är ett vanligt problem hos personer i livets slutskede. För närstående är vetskapen om, eller åsynen av, ett trycksår ofta mycket uppskakande. Det är därför viktigt med en dialog med anhöriga och om möjligt patienten för att analysera patientens behov och finna en rimlig ambitionsnivå avseende förebyggande åtgärder och behandling. Målsättningen bör inte vara att till varje pris förebygga eller läka ett sår, utan att göra det så drägligt som möjligt för patienten. Täta vändningar kan innebära större obehag för patienten än trycksåret i sig; likaså täta såromläggningar. Det är därför viktigt att välja rätt förband vid exempelvis kraftigt vätskande eller illaluktande sår. Ge patienten omsorgsfull smärtlindring!