Sprickor i tarmmynningen (Analfissurer)
Anders Halvarsson
, Allmänläkare
Definition
Bristning av slemhinnan och ibland också av underliggande vävnad i tarmöppningen.
Orsak(-er)
Förstoppning är en vanlig orsak men besvären kan också komma vid diarré.
Skador i samband med förlossning, annat våld mot analregionen eller som en följd av att patienten har sjukdomen Mb Crohn. Tumörer i ändtarmsregionen kan också ge sprickor.
I de flesta fall kan man dock inte finna någon orsak till att besvären kommer.
Symtom
Smärtsamma avföringar, ofta med efterföljande kramp i ändtarmsmuskeln och upp till timslång molvärk.
Ibland droppande blödning som är röd till ljusröd. Förstoppning pga rädsla för att tömma tarmen.
Status
Förändringarna kan variera från ytliga slemhinnebristningar till djupa sår. De flesta sprickor sitter rakt bakåt dvs ”klockan 6”. Annars skall man misstänka att våld orsakat besvären eller att patienten har Mb Crohn.
När man känner i ändtarmen, kan det göra mycket ont och undersökningen måste därför utföras med stor försiktighet.
Komplikationer: Förträngning av tarmöppningen, förstoring av huden och slemhinnan kring tarmöppningen vilket, i anslutning till en ytlig spricka, kan övergå till en polypliknande knuta av bindväv (s.k. portvaktstagg). Denna förändring behöver ofta opereras.
Alternativa överväganden
Man ska misstänka annan sjukdom om sprickorna inte går rakt bakåt i medellinjen. Till exempel Crohns sjukdom (ofta många sprickor med djupa kratrar), Ulcerös colit, analcancer (oftast med djup och bred spricka), aidsrelaterade sjukdomar som Kaposis sarkom, syfilis (vallartade kanter på sprickan), hemorrojder och anala blödningar. Dessutom inflammation i ändtarmens slemhinna (proktit), smärta i ändtarmen (proctalgia fugax) och skada efter våld.
Utredning
Försiktig undersökning med pekfinger efter det att området smörjats med bedövningssalva.
Rektoskopisk eller proktoskopisk undersökning bör utföras då patienten är besvärsfri – annars kan det kräva narkos.
Behandling
Förstoppning och trög avföring kan normaliseras t ex med hjälp av bulkmedel och motion.
Smärtan i samband med avföring kan lindras med hjälp av lidokainsalva eller cinkokain stolpiller som även minskar benägenheten hos analmuskulaturen att dra ihop sig. Detta ökar möjligheterna till läkning. Detta brukar normalt ta 3 – 6 veckor.
Nitroglycerinsalva får slutmuskeln att slappna av, smärtan minskas och läkningen underlättas. Salvan stryks på just vid analöppningen var 12:e timma under 6-8 veckor. Biverkan på denna behandling kan vara huvudvärk på grund av nitroglycerinet men även lågt blodtryck.
Diltiazemhydroklorid 2% i ung Merck är ett alternativ för att få muskulaturen att slappna av. Salvan påstrykes 1-2 ggr dagl.
Injektion av botulinumtoxin i yttre analmuskeln. Vid denna behandling slås nervfunktionen till muskeln ut under 3-4 mån. Under denna tid läker sprickan.
Metoderna kan kombineras och om återfall sker ges en ny behandlingsomgång.
Vid utebliven läkning kan man göra operativa ingrepp som brukar kallas ”dilatation forcée” respektive “sfinkterotomi”. Båda ingreppen kan ge skada på den inre slutmuskeln med risk för anal inkontinens.
Sprickor som inte läker bör alltid remitteras för anatomisk provtagning med utstansning av en hudbit som sedan undersöks i mikroskop (biopsi). Provet tas från sprickans kanter och botten.
