Sömnbesvär, kroniska (Insomnia)

Definition

Stadigvarande mindre sömn än 6,5-7,5 timmar per dygn. Förlängd insomningstid, över 30 minuter. Fler än 3 uppvaknanden/natt. Tidigt morgonuppvaknande.
Sömnbesvär som varar längre än 1 månad.
Den mest gynsamma sömnlängd för en välmående person är 7-8 timmar där såväl mer sömn (9-10 tim) eller mindre (5-6 tim) ger hormonella omställningar. Detta innebär i sin tur bl a en påtaglig risk för övervikt.

Orsak(-er)

Sömnbesvär är ett vanligt symtom vid depression, ångestinklusive tvångsbeteende och missbruk. Dessutom vid kronisk stress. ”Har ej tid att sova”. Detta ger kroniskt sömnunderskott som påverkar hjärnans sömnreglering.
Stress i sig kan ge såväl sömnsvårigheter som god sömn där avklarade stressituationer ger god sömn medan stress eller oförmåga stänga av kommande krav och stressituationer ger sömnbesvär.
Sömnbesvär ses hos barn som skjuter fram insomningstiden och blir kvällsmänniskor inte minst till följd av att även föräldrarna är uppe sent (TV, data). Detta utvecklar överaktivitet med sömnrubbning och koncentrationssvårigheter. Sänkt kognitiv nivå ffa hos äldre.
Äldre har ofta kortare sömn (cirka 6 timmar) med fler uppvaknanden. Detta kan på sikt ge ett kroniskt sömnunderskott med bl a stress och värkproblematik.
Orsaker till sömnsvårigheter för äldre kan vara skiftarbete, brist på motion, sociala bekymmer. Stimulantiaintag kvällstid i form av rökning, kaffe.
Diabetes, högt blodtryck, övervikt medför ofta sömnbesvär sannolikt pga förändringar i ämnesomsättningen eller hjärt-kärlsystemet. Kroniska sömnbesvär förekommer också hos personer som haft stroke, eller drabbats av Parkinsons sjukdom eller Multipel Scleros (MS). Blodbrist. Borrelia. Kvalsterallergi med åtföljande täthet i näsa och/eller övre luftvägar.
Läkemedel som t ex ?2-agonister, slemhinneavsvällande medel, kortisontabletter, kortisonsprayer, ?- blockerare, Ca- hämmare, diuretika, kinidin, dopaminpreparat, SSRI- preparat.
Sömnvanor är nära korrelerade med den subjektivt upplevda hälsan.

Symtom

Trötthet dagtid, humörsvängningar eller irritabilitet, koncentrationsstörning, nedstämdhet, minnesstörningar, oro, ångest, depression, minskad stresstolerans, ökat matbehov, sänkt psykomotorik, sänkt kognitiv nivå ffa beträffande äldre. Impotens eller minskad sexlust. Kroniska sömnbesvär ökar risken för epileptiska anfall.
Kronisk sömnstörning ökar risk för högt blodtryck, sänkt immunförsvar med ständigt återkommande infektioner, typ-2 diabetes, övervikt, metabola syndromet, utmattningssyndrom, depression, stress- och värkproblematik med sänkt smärttröskel.
Ju mindre sömn desto högre adrenalinhalter i blod med bl a höjd puls! Sömnbrist ökar kortisolproduktionen med negativ inverkan på hjärta och blodkärl och ökar risken för död i hjärt-kärlsjukdom. Tillväxthormon och prolaktin m fl hormoner sjunker vid sömnbrist.
Långvarig stress med efterföljande sömnlöshet kan resultera i psykos.

Alternativa överväganden

• Depression (framför har patienten ett tidigt morgonuppvaknande).
• Vinterdepression (med ökad matlust, viktökning, sug efter sötsaker, trötthet).
• Ångest.
• ADHD.
• Missbruk
• Posttraumatiskt stressyndrom.
• Överskott av sköldkörtelhormon.
• Sömnapnésyndrom (långvariga andningsuppehåll under sömnen med bl a orolig sömn som följd).
• Astma.
• “Restless legs”.
  myrkrypningar (stickningar i benen vid vila som går över vid rörelse).
• Hjärtsvikt.
• Halsbränna m fl.
• Läkemedelsbiverkan.
• “Utmattnings depression”.
• Värk.

Utredning

Patientens egen berättelse. Den kroppsliga och psykiska hälsan värderas, liksom de sociala förhållandena. Typ av sömnrubbning? Insomningssvårigheter? Flera uppvaknanden? Tidigt morgonuppvaknande? Inverkan på hur patienten fungerar under dagen? Tupplurar dagtid?
Sömndagbok förs under 1–2 veckor.
Laboratorieprover tas om patienten uppvisar sjukdom enligt ovan.

Behandling

Målet är sömn 7-8 timmar. Längre tids avvikelser från detta kan ge hälsokonsekvenser.
Behandla bakomliggande orsak.
Vid depressionsbehandling ge eller kombinera med lugnande mediciner till natten t ex mirtazapin eller amitriptylin.
Vid andningsuppehåll under sömn (sömnapné): viktreduktion som är mycket viktigt och ofta avgörande. Bettskena, övertrycksandning (CPAP fungerar ofta bra) eller operation som dock inte alltid får avsedd effekt.
Vid kroniska sömnbesvär skall man i första hand ge information: undvik rökning, kaffe, te och cola efter kl. 17. Viktigt att ”hoppa på sömntåget” då naturliga tröttheten infinner sig på kvällen. Det finns ofta en motsvarande sömnport på eftermiddagen, fast svagare. Ingen tung måltid sent på kvällen. God sömnmiljö med hänsyn till buller och temperatur i sovrummet (14-18 grader), regelbunden motion med avslut minst 3 timmar innan sänggående, ej sova dagtid, minst ½ timmas dagsljus varje dag, stiga upp samma tid varje dag. Regelbundna sömnvanor helt avgörande vid sömnproblem. Ofta fordras det att patienten stiger upp vid samma tid under veckans sju dagar. Reglering av TV-tittande/dator ff.a. för barn.
Aktivitet under dagtid: En aktiverad hjärna har lättare för att somna. Möte med dagsljus underlättar kvällens insomnande (påverkan av melatoninsystemet).
Kognitiv beteendeterapi: Påvisat effektivt med effekt åratal efter behandling.
Stimulikontrollbehandling: Sängen skall förknippas med att man sover där! Gå till sängs endast vid trötthet, stig upp om sömnen uteblir under 15–30 minuter, använd sängen enbart för sömn, inte för att titta på TV, äta, arbeta etc.
Avspänningsövningar: Genom träning hos sjukgymnast, användning av inspelat avslappningsband som apoteket säljer eller genom meditation.
Ljusbehandling: Kan framförallt behövas vid dygnsrytmrubbningar som skiftarbete och vid vinterdepression.
Dessutom:

• undvik cigaretter, kaffe, te och cola efter kl. 17.
• god sömnmiljö med hänsyn till buller och temperatur, låt det vara 14-18 grader i sovrummet
• regelbunden motion med avslut minst 3 tim innan sänggående.
• ”varva ner” 2 timmar innan sänggåendet.
• undvik hunger vid sänggåendet.
• ej sova dagtid.
• minst ½ tim dagsljus varje dag.
• stig upp samma tid varje dag, gärna relativt tidigt.
• regelbundna sömnvanor helt avgörande vid sömnproblem. Ofta erfordras att man stiger upp vid samma tid under veckans sju dagar.
• reglering av TV-tittande och datoranvändande kvällstid ff.a. för barn.

Läkemedelsbehandling
I första hand bör man pröva zolpidem, som har kort halveringstid och snabbare försvinner ur kroppen eller zopiklon, som har längre halveringstid.

Ger dessa ej fullgod effekt är propiomazin eller alimemazin alternativ som kan prövas och är de enda alternativen för missbrukare. Preparaten kan dock ge dagtrötthet.
Kombination av ett antihistamin eller propiomazin tillsammans med zolpidem eller zopiklon fungerar ofta bra eftersom doserna då kan hållas låga.
Bensodiazepiner har längre halveringstid och risken för ett beroende ökar. Skall ej ges till batienter som är eller varit missbrukare. Skall ej heller ges till patienter med nattliga andningsstörningar. Om ändå ett bensodiazepin väljes med sikte att även nå ångestlindring; gäller i första hand oxazepam. Till äldre personer ges halv vuxendos till en början.
Antihistaminpreparat ges till unga patienter.
Veckosluten bör vara fria från farmaka.
Långtidsbehandling med sömnmedel innebär ofta att den sömngivande effekten successivt avtar samtidigt som dagtrötthet och yrsel tilltar pga sömnmedicinen.
Melatonin finns för kortvarigt bruk, ffa till patienter över 55 år. Melotonin användes även mot sk jet lag. Hos blinda med sömnbesvär kan dock preparatet skrivas ut av läkare med särskild erfarenhet av denna behandling.
Gör regelbundna avbrott i behandling med sömnmedel! Detta för att hindra ett beroende av ffa de bensodazepinlika preparaten och för att se när en normal sömnrytm inträder. Dessutom behöver en del läkemedel en tids “vila” för att ha fullgod effekt. Sömnmediciner kan bryta en ond cirkel så att patienten kommer in i regelbunden sömnrytm.