Psoriasis

ICD-10: L40

 

Betr. Psoriasisartrit se avsnitten Ledsvullnad, Spondartrit, Artrit- icke bakteriell. Ledbesvär p.g.a. psoriasis även beskrivna i avsnittet Entesopatier.

 

Definition:

Kronisk, inflammatorisk immunmedierad hud- och systemsjukdom med fjällning i huden p.g.a. kraftigt ökad cell- nybildning samt ofta även ledsymtom mm. Sjukdomen kan uppträda utan hudsymtom med typisk ledvärk.

 

Orsak:

Ärftlig, autoimmun sjukdom. Utlösande faktorer kan vara infektioner (ff.a. streptokockinfektioner i svalget/halsfluss), skada i huden, stress, fetma, alkoholmissbruk, rökning. Läkemedel kan provocera ett insjuknande eller försämra (litium, NSAID-preparat, betablockerare, klorokin, ACE- hämmare, abrupt utsättande av systemiska kortikosteroider).

 

Symtom:

En i kroppen generell sjukdom med symtom fr a från hud men även artriter (fr a DIP- leder) och rygg (sacroiliit/spondylit) liksom entesiter. Allt från milda till svåra artriter. Även associerad till ökad sjuklighet i IBD (fr a Mb Crohn men även Ulcerös colit), celiaki liksom koppling till hjärt-kärlsjukdom och metabola syndromet. Debutålder ofta i 10-20 års åldern. Hudförändringarna oftast (i c:a 2/3 av fallen) relativt begränsade med utbredning mindre än tre handflators yta. Typiskt är fjällning, välavgränsade fläckar med symmetrisk utsådd. Huden uppvisar i typfallet förändringar med skarpt avgränsad, ofta rund/oval, fast förtjockning täckta med gråaktiga eller silvervita fjäll. Fjällningen stearinartad och under fjällen ses rodnad hud med punktformiga blödningar. Förändringarna oftast på områden som utsätts för tryck, stötar, t.ex. armbågar, knän, sätesregionen. Även vanligt i hårbotten. Förändringar i hudveck s.k. invers psoriasis domineras av kraftigt välavgränsad rodnad utan fjällning.

1. Ansiktspsoriasis: Rodnad, fjällning. Utbredning ofta som seborrhoisk dermatit.
2. Guttat psoriasis: Symmetrisk utsådd av mm- till cm-stora rodnade fläckar som så småningom blir fjällande, på bål och extremiteter. Framför allt barn och ungdomar. Kliar sällan. Uppkommer ofta i färska hudskador, t.ex. i rivmärken. Debuterar ofta efter infektion – vanligen streptocockorsakad halsinfektion- och kan recidivera vid senare infektionstillfällen.
3. Hand-/fotpsoriasis: Rodnad, storlamellär fjällning, ibland svårt att skilja ifrån eksem eller tinea.
4. Hårbottenpsoriasis: Ofta enda lokalisationen. Svårt att skilja från seborroiskt eksem. Vanligen är dock fläckarna mer infiltrerande, fjällningen fetare och mer stearinaktig vid psoriasis. Ev. övriga psoriasisfläckar på klassiska ställen underlättar diagnosen.
5. Invers psoriasis: Företrädesvis lokaliserad till hudveck, t.ex. armhålor, ljumskar, under bröst. Ses ofta vid övervikt. Skarp gräns och en jämnröd, laxfärgad yta. Titta efter andra psoriasistecken i hårbotten, naglar och hud!
6. Nagelpsoriasis: ”Fingerborgsnaglar” med mm-stora, oregelbundet uppträdande små gropar. Nageln blir tjock och porös och lossar lätt distalt, ibland mer centralt med gulröda fläckar – ”oljedroppe”. Ibland oregelbunden förtjockning, gulaktig missfärgning och subungual hyperkeratos som lyfter upp nageln (onykolys).
7. Plackpsoriasis: Skarpt avgränsade plack med tjock stearinglänsande fjällning. Under fjällningen ses ofta ett kraftigt erytem. Ett plack består av multipla, konfluerande papler. Vanligaste lokalisation är armbågar, knän och glutéer men kan vara spritt på bål och extremiteter.
8. Psoriasis erytrodermi: Rodnad som engagerar större delen av hudytan, allvarlig form.
9. Pustulär psoriasis, Pustulosis palmoplantaris; PPP: Utsådd av små, sterila varblåsor ytligt i epidermis i handflator och/eller fotsulor. Generaliserad form är allvarlig. Har relation till rökning.

10.Underlivsaffektioner; bl. a okarakteristiska rodnader på glans.

 

 

 

Utredning:

Klinisk diagnos! Anamnes på led- ryggbesvär? Celiaki? Hereditet? Inspektion av hela hudkostymen, inkl naglar, crena ani och navel. Svalginspektion vid guttat psoriasis- ev provtagning betr Strept A. Ev biopsi; typisk bild finns vid psoriasis men PAD ger ofta i praktiken ej konklusivt svar. Svår psoriasis är associerad med ökad risk för hjärt- kärlsjukdom inkl metabola syndromet; ta BT, P-Glukos, lipider, BMI, midjeomfång.

Psoriasis även associerad till andra autoimmuna sjukdomar; ex v celiaki. Ev transglutaminas- antikroppar.

 

Differentialdiagnoser:

Eksem, framför allt hand- och foteksem. Erythrasma. (invers psoriasis). Nummulärt eksem (kan likna plackpsoriasis). Seborroiskt eksem (kan likna hårbotten-/ansiktspsoriasis. Betr. hårbotten är denna vid seborroiskt eksem oftast drabbad i sin helhet och då med tunna fjäll; vid psoriasis endast ställvis och då med tjockare fjäll. Seborroiskt eksem kliar ofta mkt mer än psoriasis liksom att diffust håravfall kan förekomma. Vid försiktig skrapning av fjäll vid sebboroiskt eksem efterlämnas ej blödande hudyta). Neurodermatit i hårbotten (uttalad klåda, strikt occipitalt, diffust avgränsa fjällande förändring). Ringorm (kan likna plackpsoriasis).Pityriasis rosacea (kan likna guttat psoriasis; denna sitter mer utspridd och även på extremiteter. Pityriasis rosacea är lokaliserad mer som ”gammaldags baddräkt”).Intertrigo (kan likna invers psoriasis). Nagelsvamp (svampodling; ofta omöjligt att särskilja kliniskt från nagelpsoriasis). Candida (är oftast mer intensivt rött än psoriasis).

 

Behandling

Lindrig/medelsvår psoriasis sköts lämpligen i primärvård. En del patienter accepterar sina utslag och då finns ej skäl behandla, såvida ej utbredd psoriasis.

Mycket utbredd psoriasis remitteras (plackpsoriasis, pustulös psoriasis, psoriasis erytrodermi) liksom svår hand-/fot-/nagelpsoriasis och psoriasis med svår artrit. Via dermatolog finns möjlighet till såväl UVB- ljusbehandling, systemisk behandling med metotrexat och/eller immunmodulerare (TNF-alfa- hämmare) liksom retinoider och ciklosporin m fl.

Överväg ev. försämrande inverkan av infektion, stress eller läkemedel (t.ex. betablockerare). Avfjällning bör ofta föregå annan behandling (t.ex. salicylsyra till hårbotten respektive långt bad innan insmörjning). Salicylvaselin kan användas som avfjällande till kroppen, dock ej före ljusbehandling!

De individer som har samtidig celiaki brukar bli bättre vid glutenfri kost.

Artritbesvär som ej svarar på NSAID kan via reumatolog bli föremål för TnF- behandling.

1. Ansiktspsoriasis: Framför allt grupp I-II-steroid och/eller ljusbehandling i form av TL01. Risk för utveckling av perioral dermatit vid längre tids användning av kortison. Immunmodulerande medel, ex tacrolimus (salva Protopic) kan användas även om indikationen för psoriasis saknas. Salvan ges initialt 1 – 2 ggr dagligen till läkning, sedan ev. 2 ggr i veckan upp till ett år. Kan svida och bränna efter applikation. Kombinera inte med sol.

 

Aktuella Mediciner:

 

Steroider

Grupp I: Kräm Hydrocortison. Kräm Mildison.

Grupp II: Kräm Emovat.

Immunmodulerande medel

Salva Protopic.

Nya biologiska läkemedel: IL-17 hämmare och IL-23 hämmare via specialist

2. Guttat psoriasis:

Kontrollera svalgodling; streptococcinfektion skall uteslutas. Infektionsbehandla vid behov (pc). Grupp I-III steroid, speciellt vid klåda. Ibland enbart mjukgörande. Läker ofta spontant på tre-fyra månader men kan recidivera. Sol och bad är bra! Ev. remiss till hudklinik för ljusbehandling i form av TL01.

 

 

Aktuella Mediciner:

Steroider: Gr I: Kräm Hydrokortison. Gr II: Kräm Emovat. Gr III: Kräm Elocon. Kräm Betnovat. 

Mjukgörare: Kräm/Kutan emulsion Canoderm. Kräm Karbamid i Essex APL 2%/5%/10% Kräm Karbasal. Kutan emulsion Propyless. Fet kräm Locobase.

 

3. Hand/fotpsoriasis:

Avfjällning med salicylsyrevaselin. Sedan mjukgörande + initialt Grupp III-IV-steroid. . Ev. i kombination med kalcipotriol. Ev. steroidlösning grupp II-IV under ocklusion med hydrokolloidalt förband.

 

Aktuella Mediciner:

Kortikosteroid Gr III: Kräm/Salva Diproderm. Kräm/Salva Elocon. Kräm/Salva Betnovat. Gr IV: Kräm/salva/lösn Dermovat.

Kortikosteroid Gr III + kalcipotriol: Salva Daivobet.

Övrigt: Salcyvase 1-2%

 

4. Hårbottenpsoriasis:

Först mjukgörande/avfjällande behandling under natten i skydd av duschmössa (salicylsyra 2 % eller 5% i Decubal kräm eller Salicylsyreolja 5%). Kamma ur försiktigt. Schamponera. Behandla 1 gång/dag med steroidlösning ( ev. + kalcipotriol) till läkning- ca 4 veckor. Har även avfjällande effekt. Därefter trappa ner till underhållsbehandling 1-2 ggr/vecka i 4-6 veckor samt vid behov. Sedan uppehåll någon månad.

Alternativt schamponering och massera med gr IV- steroid i torr hårbotten 1 gång /dygn, vänta 15 min innan ursköljning.

 

Aktuella Mediciner:

Steroid Gr III: Lösning Diproderm. Lösning Elocon. Lösning Betnovat.

Calcipotriol + Gr III- steroid: Gel Daivobet (för hårbotten- och kroppsbehandling). Gel Xamiol (för hårbottenbehandling).

Steroid Gr IV: Schampo Clobex.

Mjukgörare: Salicylsyrevaselin. Salicyl 2 % el 5% i Decubal; i hårbotten under natten.

 

5. Invers psoriasis:

Uteslut bakomliggande infektion (kandida). Grupp II-steroid x 1 under några veckor med successiv nedtrappning, vid behov i kombination med antimykotisk – antibakteriell behandling. Luftiga bomullskläder. Immunmodulerande medel, ex tacrolimus (salva Protopic) kan användas, även om indikationen för psoriasis saknas. Salvan ges initialt 1 – 2 ggr dagligen till läkning, sedan ev. 2 ggr i veckan upp till ett år. Kan svida och bränna efter applikation. Kombinera inte med sol.

 

Aktuella Mediciner:

Steroid

Grupp I + antimykotikum: Kräm Daktacort.

Grupp II + antimykotikum: Kräm Pevisone.

Immunmodulerande medel

Salva Protopic.

 

6. Nagelpsoriasis:

Mycket svårbehandlat. Vissa blir spontant förbättrade i samband med att hudförändringarna läker genom behandling. Potenta steroider under ocklusion kan i enstaka fall vara till hjälp, men kan ge akral atrofi av huden. Steroidinjektioner i matrix används ibland med temporär effekt. Regelbunden nedslipning via fotvårdsspecialist kan ofta vara av värde.

7. Plackpsoriasis: Avfjällning med 5 % salicyl i Decubalkräm (eller salicylsyra i olja eller salva). Daivobet (calcipotriol+betametason) för inledande behandling 1×1 i 4 v, därefter enligt FASS. Enstaka terapiresistenta plack kan behandlas med steroid under ocklusion alt. Buckybehandling via hudklin. Daglig användning av lokalt kortisonpreparat bör inte överstiga 4 veckor, i ansikte/hudveck ej över 2 veckor. Efter utglesning kan underhållsbehandling 1-2 ggr/vecka behövas.

Protopic kan ha god effekt på tunn psoriasisplack och kan användas som alternativ till kortisonpreparat i ansikte/hudveck/genitoanalt. Är registrerat på indikationen atopiskt eksem.

Vid utbredd sjukdom: Remiss till hudklin. UVB- ljusbehandling 2-3 ggr/vecka under c:a 6 veckor kan bli aktuellt liksom behandling med metotrexat, cyklosporin, vitamin A- preparat eller TNF alfa- hämmare (som visat sig mkt effektiv)

 

Aktuella Mediciner:

Calcipotriol + Gr III- steroid: Gel Daivobet: Salva/Gel Daivobet.

Kortikosteroid Gr III: Kräm/Salva Diproderm. Kräm Elocon. Kräm/Salva Betnovat.

Tacrolimus: Salva Protopic

 

8. Psoriasis hos barn:

Sällsynt. Undvik överbehandling. Grupp I-II-steroid ofta tillräckligt. Kalcipotriol gott alternativ ev. TL01. Remiss till dermatolog.

 

9. Pustulosis palmoplantaris: Se nedan!

Psoriatriker bör ha extra focus på riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom (BT, lipider, glucos etc) liksom magbesvär orsakade av IBD eller celiaki. Rökstopp! VB sänkt alkoholintag.

För behandling av ledbesvär v.g. se avsnitten ”Artrit, icke bakteriell”, Ledsvullnad liksom ”Entesopati” i kapitlet Rörelseorganens sjukdomar.

 

Fördjupning: Läkemedelsverkets hemsida www.lakemedelsverket.se