Migrän

Definition

Attackvis uppträdande huvudvärk av intensiv karaktär och med fria intervaller dessemellan. Attackerna varar 4-72 tim. Huvudvärken är i regel ensidig, bultande och förvärras oftast vid ansträngning. Samtidigt brukar illamående, ljus- och ljudöverkänslighet förekomma. Dessa symtom kan ibland också föregå själva migränanfallet.
Kronisk migrän: migrän utan föregående symtom under minst hälften av månadens dagar under mer än ett kvartal och utan att överanvändning av läkemedel förekommer.

Orsak(-er)

Okänd. Betraktas idag som en nerv- eller blodkärlssjukdom där mekanismer i hjärnans nerver är inblandade. Möjligen är det en ökad känslighet i hjärnan för smärtimpulser som orsakar symtomen. Eventuellt finns en “migrängenerator” i den del av hjärnan som brukar kallas hjärnstammen.
Starkt ärftlig bakgrund.
Det finns ett klart samband mellan migrän, ångest och depression.
Utlösande faktorer: Stress, spänningshuvudvärk, sömnbrist, menstruation, hunger, väderomslag, starkt ljus, starka dofter, födoämnen som innehåller tyramin t ex ost, rödvin. Migrän ses också vid intag av alkohol, socker, sorbitol, xylitol, choklad men också vid ansträngning, smärta, bältros.

Symtom

Före attacken (prodromalfas)

Några timmar upp till ett dygn innan själva migränattacken börjar kan en del personer känna att en attack är på gång. Vissa personer är under denna fas mer aktiva, andra mer hämmade. Det är vanligt att man gäspar. En del  känner trötthet, har koncentrationssvårigheter, tröghet i tankar, tankeblockad, ökad irritabilitet. En del  känner ett sug efter vissa födoämnen, andra har dålig matlust. Ökad törst, förstärkt luktsinne, begränsad störning i hjärnans symbolfunktioner (dysfasi), svårigheter att tala rent och klart (dysartri), muskelsvaghet, nackstelhet, magbesvär som diarré eller förstoppning. Den drabbade samlar ofta på sig en hel del vätska vilket leder till täta vattenkastningar.
Trots att många migränpatienter har dessa symtom är det relativt få som känner igen dem och noterar dem.
Aurafas förekommer hos cirka 30 % av migränpatienterna.

Neurologiska symtom som t ex upplevelse av flimrande ljus i en del i det normala synfältet (flimmerskotom), synfältsrubbningar, talrubbningar och känselrubbningar ofta kring mun, arm och/eller hand. Känselrubbningarna kan växla sida mellan olika anfall.
Aurafasen börjar smygande. Efter 5-60 minuter avlöses den av huvudvärken. Det finns migräniker som efter en aurafas inte får någon egentlig huvudvärksfas. Hos samma person kan migrän uppträda både med och utan aura vid olika anfall.
Två genomgångna episoder + symtom enl nedan med huvudvärk, räcker för att ge patienten diagnosen Migrän med aura.
Huvudvärksfas

Varar hos vuxna 4-72 timmar vid varje attack. Hos barn 1-48 timmar. Huvudvärken är i regel ensidig, pulserande och kraftig, ofta följt av illamående, kräkningar, lukt-, ljus- och ljudöverkänslighet. Värken försämras av normal fysisk aktivitet.
Det är vanligt med morgonmigrän.
Har patienten haft fem typiska genomgångna attacker uppfyller detta kraven för diagnosen migrän.
Återhämtningsfas

Under denna fas upplevs ofta trötthet och försämrad koncentrationsförmåga. Denna fas brukar vara från ett till flera dygn.

Sannolikt finns det migrän utan såväl värk som aura. I stället har patienten symtom med trötthet, okoncentration mm.
Migrän kan sannolikt finnas hos barn redan från nyföddhetsperioden.
Migrän klingar ofta av i 50-60 års åldern

Status

Under ett anfall är personen smärtpåverkad, illamående och vill vara i fred i ett mörkt, tyst rum. Mellan anfallen noteras helt normal status.

Alternativa överväganden med delvis samma symtom:

Läkemedelsutlöst huvudvärk skall misstänkas då patienten har huvudvärk i mer än 15 dagar/månad . Skall också misstänkas vid regelbundet bruk av akutläkemedel mot värk eller ångest sedan mer än 3 månader tillbaka och i mer än 10 dagar per månad (mer än 15 dagar per månad för lättare smärtstillande). Se i övrigt avsnittet Läkemedelsutlöst huvudvärk.
Hortons huvudvärk. Patienten är till skillnad mot miränpatienten orolig och har svårt att vara stilla.
Blodkärlssjukdom i hjärnan, hjärntumör, hjärnhinneinflammation, blödning under hjärnhinnorna, borreliautlöst inflammation av en nervrot vid ryggmärgen eller akut grön starr. Förslitningar i halskotpelaren (cervical spondylos). Nackhuvudvärk.

Utredning

Patientens egen sjukdomsberättelse ligger till grund för diagnosen. I övrigt normala fynd vid kroppsundersökning och vid prövning av reflexer.
Patienten bör fylla i en huvudvärksdagbok.
Eventuellt gör en datortomografi för att utesluta alternativa diagnoser eller av psykologiska skäl.

Behandling

Undvik om möjligt den utlösande orsaken. Stressa mindre, förbättra sömnmönstret och motionera mera som en första åtgärd. Regelbunden motion har visat sig ha lika god förebyggande effekt som läkemedel. Följ effekten via huvudvärksdagboken.
Vid lätt/måttlig migrän ges acetylsalicylsyra (ASA) 0,5-1 g eller paracetamol 0,5-1 g helst i brustablett. Som ett alternativ kan patienten använda ett NSAID-preparat som t ex diklofenak 50-100 mg eller naproxen 250-500 mg i tablett eller stolpiller. Detta ges vid första förkänning av anfall och i fulldos. Dessa läkemedel kan och bör tas redan under aurafasen.
Känner patienten samtidigt illamående ges lysin-ASA-metoklopramid eller metoklopramid tabl 10 mg eller stolpiller 20 mg tillsammans med ASA, NSAID eller paracetamol. Metoklopramid motverkar illamående och förbättrar upptaget av det smärtstillande preparatet.
Vid måttlig/svår migrän eller vid otillräcklig/utebliven effekt av ovannämnda preparat ges triptaner vid ett påbörjat huvudvärksanfall. Preparaten är godkända från 18 års ålder med undantag av nässpray sumatriptan som kan användas från 12 år.
Vid tablettbehandling är det avgörande att ta tabletten tidigt i huvudvärksfasen. Nässpray, injektion eller stolpiller har god effekt även senare i anfallet och kan vara att föredra vid illamående/ kräkningar. Försök att vila/sova 1/½-1 tim efter medicinintaget.
Triptaner hjälper ej mot aurasymtom och skall inte tas förrän huvudvärksfasen börjat. Det finns en ökad risk för att patienten får en stroke under aurafasen.
Aktuella ämnen är rizatriptan, sumatriptan (tablett, nässpray, injektion och stolpiller), naratriptan (tablett), zolmitriptan (tablett, nässpray), eletriptan (tablett), almotriptan (tablett).
Om inte tillfredställande effekt nåtts med vald triptan, prövas något av de andra preparaten.  Olika beredningsformer kan prövas. Trots likhet mellan preparaten finns en individuell variation vad gäller effekt och biverkningar.
NSAID + triptan är en effektiv kombination. Vid illamående kan metoklopramid kombineras med triptan. Ergotamin i tablett eller stolpiller kan provas om patienten inte har god effekt av triptan.
OBS! Tänk på att inte ta både ergotamin och triptan inom 24 timmar! Båda är starkt blodkärlsammandragande.
Ges medicineringen som dropp har man god effektivt även om behandlingen ges sent i förloppet.
Användningen av triptan begränsas till max 8-10 dagar/månad. Tätare användning kan orsaka kronisk, läkemedelsutlöst huvudvärk.
Vid fler än tre attacker per månad övervägs förebyggande behandling. Men regelbunden motion har alltså lika god effekt!
Botoxinjektioner användes av vissa kliniker i Sverige när inget annat har hjälpt. Behandlingen skall utföras av neurolog som har erfarenhet av just denna specialla typ av behandling.

Förebyggande behandling:
Övervägs vid tre eller fler migränanfall/månad och då dessa påverkar det dagliga livet. Man kan också överväga förebyggande behandling om den medicin som används för att bota ett anfall har dålig effekt eller ger besvärande biverkningar. All förebyggande behandling sker med långsam dosökning, huvudvärksdagbok och uppföljning efter 2-3 månader. Målet är att minska antalet anfall och att de anfall som uppkommer har en lägre intensitet.
Utsättningsförsök av medicineringen via nedtrappande dos görs efter 6-12 månader.
Anfall som uppkommer under förebyggande behandling får samma anfallsbehandling som tidigare.
Förstahandsmedel är betablockerare i form av propranolol eller metoprolol.
Andrahandsmedel är amitripylin, som är bra ff.a. om patienten samtidigt har spänningshuvudvärk. Man kan också använda topiramat som är ett epilepsimedel. Viktkontroller skall ske under denna behandling. Tredjehandsmedel är serotoninantagonisten pizotifen. Angiotensinreceptorblockerare har också visat sig ha en förebyggande effekt.
Vid menstruationsutlöst migrän tas naproxen eller diklofenak vid första tecken på mens. Behandlingen kan vara nödvändigt att ta ett par dagar per månad.
Avslappningstekniker lärs ut av sjukgymnast t ex muskelavslappning inkl biofeedback och meditation. Dessutom lär sjukgymnasten ut stresshantering eventuellt via kognitiv terapi. Akupunktur kan också prövas.

Egenvård:
CD-skivan “Avslappning vid huvudvärk” finns att köpa på apotek. Innehåller ett självträningsprogram med övningar till musik.