Magsår (Ulcus ventriculi / Ulcus duodeni)

Definition

Sår i slemhinnan i magsäck eller tolvfingertarm.

Orsak(-er)

Magsäckssår (ulcus ventriculi): Regelmässigt ses en normal eller låg syrasekretion i magsäcken. Ofta, men inte alltid, finns bakterien Helicobacter Pylori med i bilden. Magsäcksår är ofta orsakat av medicinering med värkmedicin som innehåller acetylsalicylsyra eller andra antiinflammatoriska ämnen t ex NSAID-preparat. Även vid behandling med kortisontabletter eller antidepressiva medel som t ex SSRI kan sår uppstå. Likaså ses dessa magsår efter intensiva stressperioder, vid rökning och med ökande ålder på patienten. Sår i magsäcken kan övergå i cancer.
Sår på tolvfingertarmen (ulcus duodeni): Ofta föreligger förhöjd syrasekretion från magsäcken. Bakterien Helicobacter pylori förekommer i 95%. Dessa bakterier bidrar till sårutvecklingen, spridning sker mellan mor och barn före 5 års ålder. Sår i tolvfingertarm innebär endast en låg risk för cancer.

Symtom

Smärta i maggropen, illamående, kräkningar, diarréer i perioder som förvärras vid psykisk påfrestning. Matleda vid magsäckssår, vid tolvfingertarmsår däremot smärtlindring vid födointag.
NSAID-såren är ofta helt utan symtom tills blödningen syns som blod i avföringen eller som blodig kräkning.
Ofta men inte alltid ömhet i mellangärdet. Ibland blodbrist.
Vid brustet magsår får patienten retning av bukhinnan och som en följd av detta intensiva buksmärtor och chocktillstånd.

Alternativa överväganden

Hjärtinfarkt. Njurstens- och gallstensanfall, Bristningar i stora kroppspulsådern (dissikerande aortaaneurysm).
Magsäckscancer som ökar med högre ålder. Ger ihållande smärta, ev. viktminskning, kort sjukhistoria, ibland tysta sår.
Sura uppstötningar. Magkatarr. Inflammerade tarmfickor (divertikulit), bukspottkörtelinflammation (pankreatit).

Utredning

Noggrann sjukhistoria där man efterfrågar stress, eventuell ASA/NSAID-behandling, rökning?
Laboratorieprover: Blodvärde (Hb), kontroll av blod i avföringen (F-Hb) x 3.
HP-antigentest i avföring (ärtstor avföringsklump i ett tomt rör) är bra som allmän undersökning för Helicobacter pylori. Metoden kan också användas för uppföljning efter avslutad behandling eftersom blodprov inte är lika tillförlitliga. Vid ett positiv test finns det anledning att gå vidare med gastroskopi eller att behandla. Här finns det olika åsikter och olika traditioner i landet. Trenden går mot minskad frekvens gastroskopi där typiska symtom på magsår och god effekt av behandlingen av många anses tillräcklig. Detta gäller om patienten inte har blodbrist eller poitivt test av blod i avföringen ( F-Hb).
Vid nydebuterade besvär hos patient över 45 års ålder samt vid dålig effekt av medicinbehandling, vid kräkning, sväljningsproblem, blodbrist, blödning och viktnedgång utgör detta alarmsymtom som skall föranleda snabb utredning med ffa gastroskopi till att börja med.
Prov från slemhinnan skall alltid tas vid sår i magsäcken (ventrikelulcus) liksom kontrollgastroskopi. Detta bl a för att kontrollera att det i såret inte finns några cancerförändringar.

Behandling

Behandlingen inleds med att patienten får sluta använda eventuella antiinflammatoriska medel (NSAID-preparat) samt medel som innehåller acetylsalicylsyra (ASA).
Kaffe, alkohol och tobak undviks.
Måste patienten använda lågdos ASA och tidigare haft magsår, kan patienten i förebyggande syfte använda protonpumpshämmare som tilläggsmedicinering. En sådan förebyggande behandling med protonpumpshämmande medel kan också ges till äldre personer som behöver använda NSAID. För att få bästa effekten av protonpumpshämmare bör medicinen tas till frukostmålet.
Sår i tolvfingertarmen:
Om HP- testet är positivt ges en veckas kombinationsbehandling med protonpumpshämmare i dubbeldos samt antibiotika. Antibiotikan är amoxicillin, klaritromycin eller metronidazol, 2 av dessa antibiotika kombineras. Denna behandlingsstrategi brukar kallas HP-eradikering. Preparaten finns i färdig förpackning. Sällan behov av protonpumpshämmare utöver denna vecka.
Om HP- negativ: Protonpumpshämmare i 4-8 veckor.

Sår i magsäcken:
Om HP-testet är positivt ges HP-eradikering enligt ovan.
Om HP-testet är negativt ges 4-8 veckors behandling med protonpumpshämmare.
Efter behandlingen görs alltid kontroll genom gastroskopi med provtagning

Blödande sår: Skall alltid remitteras akut till kirurgklinik för akut gastroskopi, vätskebehandling, ev. syrahämmande behandling i dropp och med möjlighet till ett akut kirurgiskt ingrepp. 2 – 4 veckor efter avslutad behandling görs ett avföringsprov (faecesantigentest) för att utesluta att Helicobakter Pyloribakterier fortfarande finns kvar.
Indikation för eradikeringsbehandling av Helicobakter Pylori: Påvisad HP-infektion och dessutom sår i magsäcken, sår i tolvfingertarmen, vid mikroskopiskt påvisad förtjockad och inflammerad magslemhinna (hypertrofisk corpusgastrit) och det ovanliga MALT-lymfomet.
HP-eradikeringsbehandling kan också övervägas vid långvarig NSAID-behandling eftersom båda är riskfaktorer för uppkomst av magsår.
Magkatarr är ingen indikation för HP-eradikering, inte heller vid läckage av magsaft till matstrupen (gastroesofagal reflux).
Positivt HP- svar utan symtom på magsår är ej heller någon indikation för HP-eradikering.
Vid återfall med nya besvär från magen efter behandling görs en ny gastroskopi. Dessutom kontrolleras på nytt huruvida bakterien Helicobacter Pylori är känslig för de antibiotika man använder.