Livshotande överkänslighetsreaktion, Chock (Anafylaxi)

Definition

Akut och svår, snabbt insättande överkänslighetsreaktion från flera organsystem, vilket ger ett ostabilt tillstånd som är livshotande. Tillståndet medför alltid en svår påverkan på såväl andningsorganen som hjärtfunktionen.

Orsak(-er)

Chocktillståndet orsakas vanligen av ämnen som man får i sig via födoämnen och läkemedel eller som tillförs kroppen via en injektion (insektsstick, läkemedel).
Beträffande barn är allergi mot födoämnen vanligast.
Fyra huvudtyper av reaktioner av anafylaktisk reaktion (chock):

• Allergi via antikroppar (IgE)
  Patienten utsätts för en stor mängd allergiframkallande ämnen som kroppen tidigare utvecklat antikroppar mot.
  Vanligast är stick av bi och geting.
  Även efter kraftig exponering av inandade, allergiframkallande ämnen (t ex från hästhår).
  Vissa läkemedel kan framkalla reaktionen. Dock är allergi mot penicillin en ovanlig orsak till chock.
  Hos barn dominerar födoämnen som orsak till chocktillståndet. Det är ffa. jordnöt, men även andra nötter, ägg, mjölk och fisk som kan utlösa reaktionen. Hos vuxna dominerar skaldjur och fisk. Oftast uppträder den anafylaktisk reaktion efter kombination av födoämnet och en fysisk ansträngning eller nedgångenhet; t ex efter en svårare infektion.
  Kontakt med latex kan hos överkänsliga personer utlösa anafylaxin. Latex finns i vissa skyddshandskar kondomer, katetrar och ballonger. Vanligast sker reaktionen i samband med operation hos såväl patienter som operationspersonal kan drabbas men reaktionen kan även ske i samband med tandläkar- resp gynundersökningar. Även poliser, målare, städare, frisörer, byggnadsarbetare kan komma i kontakt med latexmaterial.
• Reaktioner som uppstår då det allergiframkallande ämnet möter kroppens eget immunförsvar i närvaro av olika äggviteämnen i kroppen s k Immunkomplexmedierade reaktioner.
  Reaktionen kan inträffa t ex vid injektion av gammaglobulin i blodådern.
• Direkt frisättning av vävnadshormonet histamin. Dessa hormoner finns i vissa läkemedel, röntgenkontrastmedel och i vissa plasmaersättningsmedel. Reaktionen kan inträffa redan efter första kontakten med preparaten. Dessutom kan histamin frisättas då man äter sk biogena aminer som finns i olika ostar (särskilt mögelostar), vin, öl, dåligt förvarad makrill och tonfisk. Histamin kan frisättas även vid fysisk ansträngning.
• Överkänslighet mot smärtstillande medel.
  Reaktion kan uppstå vid användning av t ex acetylsalicylsyra (ASA) som finns i många av de vanligaste smärtstillande medicinerna. Dessutom kan reaktionen komma då man använder smärtstillande och antiinflammationsmedel av typen NSAID. Detta är dock mindre vanligt.

Samverkande faktorer kan orsaka anafylaxi. T ex kan specifika födoämnen, alkohol eller bara ”mat i allmänhet”, läkemedel, menstruation, höga pollennivåer i kombination med annan faktor t ex infektion, kraftig avkylning, fysisk ansträngning ge en reaktion ända upp till 4 timmar efter intag av födoämnet .

Symtom

Alltid uttalad påverkan på andningsorgan, hjärta och blodkärl. Ofta påverkas även huden (vanligast är nässelutslag stark svullnad av ögonlock och läppar sk angioödem och klåda), nervsystemet, urinvägar och underlivsorgan samt mag-tarmkanalen med något/några av nedanstående symtom. Ju fler symtom desto allvarligare attack. Reaktionerna varierar beroende på vilket stadium patienten är i.

• Initialstadiet, d v s de allra första symptomen. Detta är ofta en lindrig attack som kommer inom sekunder/ några minuter men som mer sällan varar längre än några timmar. Symtomen kan vara inre oro, obehagskänsla, trötthet, ångest, blodvallningar (flush). Dessutom diffust utbredd klåda eller klåda i handflator och fotsulor, klåda/stickningar i mun, begynnande nässelutslag , lätt svulland av ögonlock och läppar (angioödem), lätt buksmärta, lindrig luftrörssammandragning, hjärtklappning, illamående.
• Progressstadier, d v s då sjukdomen fortsätter och symptomen stegras. En medelsvår attack. Symtom som ovan men dessutom heshet, skällhosta, svårigheter att svälja, medelsvår luftrörssammandragning, pipande eller väsande andning (stridor), andnöd, ökande buksmärta, kramp, ökande diarré, svimfärdighet. Nässelutslag över hela kroppen. Svullnad av ögonlock, läppar och hals. Ökad oro.
• Chock . En svår attack. Symtom som ovan men dessutom ses urin- eller avföringsinkontinens, blåaktig missfärgning av hud och slemhinnor (cyanos) pga nedsatt syrehalt i blodet. Syrehalten pO2 är då mindre än 92%. Dessutom kan patienten vara förvirrad, ha förlorat medvetandet och ha en nedsatt blodcirkulation med lågt blodtryck, oregelbunden hjärtrytm, inga kännbara pulsar och ibland blir det också hjärtstopp. Blödningar kan uppstå i inre organ. Ibland har reaktion två faser där den andra fasen kan komma upp till ett dygn efter det att den första attacken börjat klinga av. Den andra fasen kan t o m vara svårare än den första attacken. Patienten får mer symtomom ju kraftigare den första attacken varit. Dessutom får patienten mer symtom ju längre det dröjt innan behandling med adrenalin kommit igång. Via denna dubbla reaktion kan symtom t ex lågt blodtryck, kvarstå under flera dygn. Har patienten tidigare drabbats av anafylaktisk chock eller har en hjärtkärlsjukdom (vuxna) eller en dåligt behandlad astma medför detta en ytterligare ökad risk att få en anafylaktisk chock. Pågående behandling med läkemedel som ?- stimulerare, ACE- hämmare liksom A II- receptorantagonist kan försämra läget i en anafylaktisk reaktion.
  Reaktioner som startat pga latexkontakt kan ge såväl lokala som generella nässelutslag och gå över i anafylaxi. Luftburna latexpartiklar kan ge allergisk snuva eller astma och eventuellt anafylaxi.

Alternativa överväganden

Nässelutslag över hela kroppen, svullnader av ögonlock och läppar (angioödem) eller allergiska reaktioner i ögon och näsa utan samtidig påverkan på andningsorgan eller hjärta kärl.utan respiratorisk- eller kardiovaskulär påverkan.
Klåda i gom och hals hos pollenallergiker vid intag av rå frukt eller grönsaker
Astma.
Främmande kropp.
Inandning av främmande material (Aspiration).
Blodpropp i lungans blodkärl (Lungemboli).
Inflammation i struplocket (Epiglottit).
Hjärtinfarkt.
Oregelbunden hjärtrytmn.
Chocktillstånd av annan orsak t ex blödning, allmän blodförgiftning, hjärtsjukdom.
Stroke.
Lågt blodsocker.
Hormonproducerande tumörer.
Nässelutslag utlöst av köld.
Nässelutslag utlöst av acetylkolin.
Ökning av sk mastceller ffa i huden (mastocytos).
Panikattack.
Tillstånd då man andas mer än vad som behövs för ett normalt gasutbyte i lungorna (Hyperventilation).
Vasovagal reaktion (blodkärlsvidgning, långsam hjärtverksamhet, blodtrycksfall).
Histaminförgiftning med ffa strömming eller tonfisk.

Utredning

Vid misstanke på anafylaktisk reaktion av ffa bi/ eller geting med påtaglig allmänpåverkan tas S-Tryptas inom 1/2– 3 tim efter reaktionens start. Provet avspeglar den aktuella aktiviteten av de sk mastcellerna och kan förutse svåra anafylaktiska reaktioner. S-Tryptas är dock sällan förhöjt vid födoämnesallergi.
Vid IgE-medierad allergi: Allergiutredning skall starta tidigast efter 2 veckor t ex genom att kontrollera antikroppar mot geting- och bigift. Falskt positiva liksom falskat negativa testresultat är vanligt vid mätning av IgE- antikroppar.
Pricktest är en känslig metod för att konstatera eventuella IgE- antikroppar i huden. Beträffande test av födoämnesallergen är falskt positivt resultat vanligt.
Vid anafylaktisk reaktion efter bi- eller getingstick utföres allergologisk utredning med sikte på eventuell allergenspecifik immunoterapi, ASIT eller sk hyposensibiliseringsbehandling under 5 års tid.
Vid misstanke på NSAID- relaterade allergiska hudbesvär kan provokation med ASA-tabletter utföras. Vid misstanke om NSAID- relaterad astma kan provation med inandning av ASA- preparat utföras. Dessa provokationer utföres vid allergologisk specialistmottagning.
Misstanke om latexallergi hanteras via patientens sjukdomsberättelse och IgE- nivåer av specifika antikroppar mot latex. Det finns också bra pricktest för att testa latexöverkänslighet. Man kan göra ett provokationstest då patientens sjukdomsberättelse, det specifika IgE- testet och pricktestet visar olika resultat. vid provokationstestet får patienten under 20 min ha en lätt fuktad latexhandske på ena handen och en vinylhandske på den andra. Testet utföres vid hud-, allergi- eller yrkesmedicinsk klinik.
Patienten kan också pröva att undvika ett misstänkt födoämne under några veckor.

Behandling

Basen i akutbehandlingen är tidig tillförsel av adrenalin som sprutas in i muskulaturen, effektiv inandning av luftrörsvidgande medel och undvikande av hastig uppresning.
Adrenalin:
Vuxna: Inj adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,6 ml. i lårmuskulaturen eller inj adrenalin via förfyllda sprutor med 0,3 mg/dos i lårmuskeln.
Barn 10 – 20 kg: Inj adrenalin 1 mg/ml i lårmuskeln 0,01 mg/kg (barn) alt inj adrenalin via förfyllda sprutor med 0,15 mg/dos.
Barn över 20 kg: inj adrenalin via förfylda sprutor med 0,3mg/dos.
Effekt av adrenalin skall komma inom 5 min. Vid behov kan injektionerna upprepas 10:e minut
Luftrörsvidgande mediciner:

• Vuxna inandning av salbutamol 5 mg eller 4-6 doser av egen luftrörsvidgande medicin
• Barn 2-6 doser av egen luftrörsvidgande medicin alternativt salbutamol enligt lokalt astmaschema.

Effekt kommer inom 5 min. Behandlingen kan vid behov upprepas var 10:e minut.
Övriga läkemedel:
Till vuxna och barn över 4 år kan man ge 2 desloratidintabletter munlöslig 5 mg (eller annat antihistamin).
Till barn 0 – 4 år ges 1desloratidintablett munlöslig 5 mg (eller annat antihistamin).
Effekt kommer efter 45-60 min.
Eventuellt kan man dessutom ge betametasontabletter 0,5 mg som engångsdos.
Till vuxna och barn över 4 år ges 10 tabl, till barn 0 – 4 år ges 8 tabletter.
Effekten kommer efter ca 30 min, maximal effekt efter 4 tim. Behandlingen motverkar senreaktion.

Vid allvarligare bild:

• Lägg patienten ner.
• Sänk huvudända, höj fotända.
• Hjälp till med patientens andning (assisterad ventilation) och förbered för nedsättning av en tub i luftstrupen (intubation).
• Fri venväg om detta inte är satt tidigare.
• Ge syrgas mer än 5 l/min till både barn och vuxna.
• Ge till vuxen patient adrenalin 1 mg/ml: 0,5-0,8 ml i muskulaturen.. Kan upprepas efter några minuter.
• EKG- övervakning.
• Ge betametasontablett 0,5 mg 10 st till vuxen patient och till barn över 4 år. Tabletterna sväljs hela eller löses upp i vatten som sedan dricks. Till barn under 4 år ges 8 betametasontabletter.
• Som ett alternativ kan man ge en betametasoninjektion 4 mg/ml, 2 ml till vuxna och barn över 4 år. Till barn under 4 år ges 1 ml betametasoninjektion i ett blodkärl eller i muskulaturen. Ytterligare ett alternativ är att ge hydrokortison 200 mg i ett blodkärl. Effekten av betametason och hydrokortison kommer efter ca 30 min, maximal effekt efter 4 tim. Behandlingen motverkar sena reaktioner av chocken.
• Ge vuxen patienten salbutamol 5 mg att andas in eller 4-6 doser av egen luftrörsvidgande medicin. Till barn ges 2-6 doser av egen luftrörsvidgande medicin alternativt salbutamol enligt lokalt astmaschema. Effekten kommer inom 5 min. Behandlingen kan vid behov upprepas var 10:e minut.
• Till vuxen patient och till barn över 4 år ges munlösliga desloratidintabletter 5 mg eller annan antihistamintablett 2 tabletter som engångsdos. Till barn under 4 år ges 1 tablett. Effekten kommer efter 45-60 min.
• Till alla vuxna patienter med lågt blodtryck kopplas ett Ringer- acetatdropp. Barn behandlas efter individuell bedömning.
• Om dålig effekt av ovanstående behandling ses, misstänks en ökad surhetsgrad (acidos) i kroppen. Därför sprutas 100 ml bikarbonatlösning in i ett blodkärl under 5 min. Barn behandlas i i samråd med narkos- och barnläkare.
• Patienterna skall observation på sjukhus i minst ett dygn.
• Adrenalinpennor (förfyllda sprutor 0,3 mg i.m.) förskrives till patient som fått en anafylaktisk reaktion av bi- eller getingstick och som inte startat behandling med sk specifik immunoterapi. Skall också förskrivas till patienter med anafylaxi efter födoämnen som man kan få i sig av misstag eller reagerat på vid indirekt kontakt t ex nötter, jordnötter, ägg och mjölk). Adrenalinpennor skall även förskrivas till patienter som haft upprepad anafylaktisk reaktion utan att man kunnat fastställa orsak. Överväges även till patienter som haft svullnader i munhåla och ej enbart läpp och andningssvårigheter liksom till patienter med astma och akuta allergiska reaktioner. Patienten bör få recept även på T Betapred 0,5 mg 30 st att ta 10-12 tabl vid lättare symtom. Vid hinder för luftflödet i luftrören tas kortverkande ?2- agonist. Dessutom bör patienten ha recept på antihistamin. Effekten av adrenalin som sprutas in i en muskel (i m) kommer efter 3-5 min. Sprutas adrenalinet in under huden (subcutant) kommer effekten efter c:a 20 min. Beträffande kortison kommer effekten efter ca 60 min oavsett om patienten tar dosen som tablett eller om dosen sprutas in i ett blodkärl.
• Patient med anafylaktisk reaktion efter bi- eller getingstick erbjudes ASIT (AllergenSpecifik Immuno-Terapi eller sk hyposensibilisering). Denna behandling har god skyddseffekt när man nått upp till underhållsdos. Till dess rekomenderas patienten att alltid ha adrenalinpenna med sig. Även patienter som fått anafylaktisk reaktion efter bi- getingstick men där utredningen ej påvisat sk IgE- förmedlad allergi rekommenderas också att ha adrenalinpenna med sig.
• Gällande patienter som reagerat på livsmedel är den enda behandlingen som finns att undvika respektive livsmedel.
• Patienter som är känsliga för latex skall använda vinylhandskar isf latexhandskar. Dessa vinylhandskar skall då inte vara pudrade på insidan.