Ledgångsreumatism (Reumatoid Artrit / RA)

Definition

Kronisk inflammation i leden som med tiden kan resultera i att leden förstörs.
Inflammationen ger rörelseinskränkning och felställningar i leden. Dessutom ses förändringar utanför leden som t ex reumatiska knutor, inflammation i ögats senhinna, blodkärlsinflammation och lymfkörtelförstoring. Dessa förändringar tillhör sjukdomsbilden och är en del av sjukdomens natur.

Orsak(-er)

Okänd.Uppfattas som en s k autoimmun sjukdom. Detta innebär att kroppens eget försvar angriper hinnor i leden. Dessa svullnar upp och växer till i storlek. Som en följd av detta kan ledens brosk och ben förstöras. Produktionen av ledvätskan ökar, ledkapseln och ledbanden tänjs ut med följd att leden blir ostabil.

Symtom

Engagemang med inflammatoriska förändringar på både höger och vänster sida av fingrarnas  och tårnas småleder är en förutsättning för att överväga att det rör sig om ledgångsreumatism.
Sjukdomen börjar ofta smygande med trötthet, allmän sjukdomskänsla och morgonstelhet i mer än 30 minuter. Kroppstemperaturen är lätt förhöjd. Ibland viktnedgång.
Ledförändringar

Särskilt lederna närmast handflatan och fotsulan svullnar och blir ömma. Detta sker ofta symmetriskt, d v s båda händerna, båda fötterna. Man har värk på natten och är stel i lederna vid uppvaknandet. Ibland utvecklas ledförändringar i handen som gör att handen vrids åt lillfingersidan, man får “skomakartumme” och “svanhalsfingrar”.
I ett senare skede av sjukdomen blir halskotpelaren drabbad med tendens till urledvridning (subluxation) ffa i lederna mellan översta och näst översta halskotan (mellan atlas och dens).
Förändringar utanför lederna

Reumatiska knutor kan uppstå på områden utsatta för tryck, t ex armbågar, underarmar, bakhuvud och korsben. Förändringarna känns som ärtor under huden.
Det kan bli inflammation i hjärtsäcken, lungsäckarna eller blodkärlen.
Ögats bindhinna kan inflammeras, det känns som om man har grus i ögonen, smärtan är brännande och det blir en slemmig utsöndring i ögonen.
Olika typer av blodbrist, ökat antal trombocyter i blodet med små svarta punkter till följd av vävnadsskada (gangrän).
Förändringar i urinvägarna med t ex blod eller äggvita i urinen.
Övriga förändringar

Man kan också se förändringar i kroppens nervsystem, s k Sjögrens syndrom kan utvecklas, liksom inflammation vid handleden (karpaltunnelsyndrom) och amyloidos. Reumatiker har en ökad risk för hjärt- kärlsjukdom till följd av inflammationer som sannolikt även drabbar blodkärlen.

Status

Det är ofta svårt att ställa diagnosen ledgångsreumatism tidigt i sjukdomsförloppet. Läkarna i Amerikanska Reumatologsällskapet har enat sig om följande förutsättningar för att diagnosen ledgångsreumatism skall gälla.

1. Morgonstelhet i minst 1 timme.
2. Lederna angrips symmetriskt.
3. Inflammation i händernas leder (hand-, knog- och fingerleder). Inflammationen innebär såväl rörelse- som belastningssmärta.
4. Inflammation i led- eller ledhinna i minst 3 av 14 definierade leder (fingerleder, knogleder, handled, knäled, fotled, tå-leder).
5. Typiska förändringar på röntgenbilder.
6. Blodprov som visar förekomst av den s k reumatoida faktorn (RF) eller anti-CCP i serum (se nedan).
7. Förekomst av reumatiska knutor.

För att få ställa diagnosen kronisk ledgångsreumatism krävs positivt svar på minst 4 av de 7 punkterna och att symtomen har funnits hos patienten i minst 6 veckor.

Alternativa överväganden betr sjukdomar med delvis samma symtom:

Allmän broskförslitning (artros) i lederna hos äldre. Vid artros är ledsmärtan värst i vila och under de första stegen, smärtan minskar då man “kommit i gång”; vid lätt belastning eller rörelse.
Ledinflammation vid hudsjukdomen psoriasis hos yngre. Virussjukdom. Gikt. Bechterews sjukdom. Inflammatorisk muskelreumatism. Palindrom reumatism. SLE. Ehlers-Danlos syndrom;( en bindvävssjukdom med bl a överrörlighet i leder ).
Låg ämnesomsättning ger ibland generell ledvärk.

Utredning

Laboratorieprov

Man börjar ofta med att kontrollera sänka och snabbsänka. Sänkan oftast förhöjd mer än 30 mm. Dock finns patienter med kronisk ledgångsreumatism som har normal sänka! Snabbsänka (CRP) i typfallet förhöjd. Blodvärde (Hb) sänkt, s k inflammationsanemi. Vita blodkroppar oftast normalt. Trombocyter ofta förhöjt. Likaså kontrolleras njurfunktionsprovet S-kreatinin, leverproverna ASAT och ALAT. Socker och äggvita i urinen kontrolleras också. Eventuellt kontrolleras ämnesomsättningsproverna S-TSH och -fritt T4 eftersom ledgångsreumatism har starkt samband med sköldkörtelsjukdomar vilka också kan ge ledvärk.
Om inflammationsproverna är normala, avvaktar man med ytterligare prover. I annat fall tas “Anti-CCP” (antikroppar mot cykliskt citrullinerade peptider)- är ett prov utvisande förhöjd halt av vissa antikroppar vid reumatiod artrit. Provet ersätter “Reumatoid faktor” (RF) som primär och specifik test. Positivt test vid atypiska ledinflammationer förebådar i regel kommande RA.
ANA-  provet fångar in SLE m.fl. diagnoser. Isolerat måttligt positivt prov har knappast någon diagnostisk valör. Provsvaret måste bedömas tillsammans med övrig klinisk bild som t ex förekomst av feber, hudförändringar, engagemang av inre organ.
Röntgen

Röntgenförändringar ses tidigast efter 6 månader från sjukdomsdebuten men det kan dröja ända upp till 2 år innan förändringarna syns på röntgen.
Röntgen av händer, handleder och framfötter skall alltid göras. Röntgen speciellt av framfötter är viktig även om patienten saknar symtom från fötterna eftersom de första röntgenförändringarna vid RA ofta kommer i lilltålederna. Man tittar efter urgröpningar i skelettet (usurer), urkalkning kring leder, minskad ledspalt. Även om inga förändringar ses i början av sjukdomen så är det bra att ha en utgångsbild.
Efter längre tids sjukdom så kan också halsryggen behöva röntgas för fastställande av mellanrummet mellan de båda översta halskotorna (atlas och dens). Överrörlighet över 5 mm är onormalt. Förskjutning av dens i riktning mot skallgropen är också onormalt. Viktig undersökning inför eventuell sjukgymnastisk behandling.

Behandling

Patientens sjukdom bör snarast handläggas av erfaren reumatolog och gärna ett reumateam med olika specialister. Även focus på riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom (Blodtryck, blodfetter, sockernivåer m fl)
Läkemedelsbehandling:

I avvaktan på att få komma till en reumatolog kan patienten pröva att använda inflammationshämmande läkemedel, t ex NSAID. Eventuellt kan denna behandling kombineras med smärtstillande medel som paracetamol eller tramadol. Kortisoninjektion i leden kan vara ett bra komplement. Skyddar eventuellt mot förstöring av ledbrosket.
Reumatolog:
Reumatolog överväger tidigt insättande av DMARD (Disease Modifying Anti Reumatic Drugs) med undergrupper cellgifter (cytostatika), guldpreparat, immunosuppressiva medel och malariamedel. Vanligaste DMARD preparatet är metotrexat. Biologiska läkemedel som TNF-alfahämmare kan också komma ifråga; vanligaste är etanercept, adalimumab och infliximab. Effekten av preparaten kommer långsamt beträffande såväl symtomlindring som destruktionshämning. I avvaktan på effekt av de beskrivna läkemedlen behandlar man ibland patienten med kortison.
Drabbas patienten av infektion skall såväl metotrexat- som TNF- hämmarebehandlingen upphöra under 1-2 veckor.
Lågdosbehandling med kortison i tablettform är ett alternativ. Man ger då patienten prednisolon 2,5-10 mg/dygn. Denna behandling har god effekt på symtomen och hindrar fortsatt förstöring av leden. Förebyggande behandling mot benskörhet ges parallellt med kortisonbehandlingen (se avsnittet Benskörhet i kapitlet Hormonsjukdomar).
Övriga behandlingsprinciper:

Det är också viktigt att patienten får lämplig sjukgymnastisk behandling. Det är inte farligt att rörelseträna utan tvärtom nödvändigt för att bevara rörligheten i lederna och muskelstyrkan. Värme, kyla, TENS (Transkutan Elektrisk NervStimulering) och akupunktur kan också ge smärtlindring.
Arbetsterapeut bör konsulteras för utprovning av hjälpmedel i hemmet och för ett träningsprogram för händerna.
Reumakirurgi:
Ibland behövs kirurgiska åtgärder i leden för att lindra smärtan, förbättra funktionen och för att minska risken för bristningar i senor. Stabiliserande kirurgiska ingrepp i halsryggraden kan också komma ifråga.