Långvarig nociceptiv smärta. Kronisk smärta

ICD-10: 52.2

 

Orsak:

1: Långvarig aktivering av smärtavkännande receptorer.

2: Sensitisering (= sänkt smärttröskel i smärtreceptorer, minskad smärthämning med även strukturell förändring av smärthämmande mekanismer i CNS).

3: Kronisk sömnrubbning.

4: Långvarig smärta är alltid multifaktoriell med inslag av biologiska-, psykiska- och sociala faktorer. Generellt gäller att allt vi upplever får ett fysiskt/fysiologiskt motsvarande korrelat- mer hos vissa och mindre hos andra!

Den situation som ”hjärnan befinner sig i” vid skadetillfället har ofta avgörande betydelse för prognosen. Depression och negativa förväntningar predicerar ett långdraget förlopp, ibland kroniskt. Individens förväntningar på tillfrisknandet styr i hög grad detta. Andra faktorer som ökar risken för kronicitet är kvinnligt kön, låg utbildning liksom låg socioekonomisk status, ensamstående liksom tidigare hälsoproblem.

 

Symtom:

Smärtan kan kvarstå trots att utlösande orsaken försvunnit. Diffus, molande smärta som överskrider neuroanatomiska gränser. Ofta påtagligt emotionellt inslag(okoncentration, ångest, sömnstörning, depression etc). Stressfysiologiska reaktionerorsakas av sekundärt sympaticuspåslag. Sådana reaktioner kan vara hjärtklappning, yrsel, svimning, ev. regional svettning/rodnad/temperaturförändring, köldkänsla, svullnadskänsla, fumlighet.

 

Differentialdiagnos:

Depression. Polymyalgia reumatika. Psykogen smärta.

 

Utredning:

Noggrann smärtanalys är grunden vid behandlingen:

Aktuella besvär och utbredning (vilka problem upplever pat, vilka resurser har han/hon, vad tror hon själv smärtan beror på, hur påverkar smärtan vardagen, pat´s egna framtidsvisioner).

Ev. sympaticuspåverkan (svullnads- köldkänsla, ökad svettning, höjd puls, blodtryck, regional rodnad, fumlighet, störd perception, vattenkastningsbesvär).

Anamnes (psyko- bio- socialt; dagliga vanor, intressen, fysisk- mental aktivitet, struktur i tillvaron, försäkringsärenden, socialt nätverk, hur uppkom smärtan, tidigare behandlingar, medicinering).

Smärtanalys (föreligger sensitisering? [stryk med metallföremål -ex v stämgaffel- mot huden. Om då stark smärta/uttalat obehag/värmekänsla etc. har sensitisering skett], finns inslag av neurogen smärta? [undersök enkelt de fyra modaliterna beröring, smärta, temperatur (kyla/värme) varav minst en skall vara drabbad vid neuropatisk smärta och överensstämmande anatomiskt med pat´s besvär.

Undersök med trubbigt föremål, nål, bomullstuss/pensel, stämgaffel (128 Hz) och metallrulle; såväl rumsvarm som varmt (=40 grader). Avvikande känselsvar talar för neurogen påverkan med förutsättning för neurogen smärta]).

Psykiskt status (depression, ångest, sömnrytm, personlighetsavvikelse, tecken på somatoformt smärtsyndrom. Bedöm affektiva komponenten i smärtan).

Vid långvarig opioidterapi minst årlig kontroll av gonad- thyroidea- kortisolaxel (risk för hypofyssvikt).

 

 

Behandling

(icke- cancersmärta): 

* Förhållningssättet är att läkaren/terapeuten är rådgivande medan patienten är den mer aktive som skall ta ansvar för sin situation. Alltså diametralt motsatt förhållningssättet vid Akut nociceptiv smärta.

Kort utredning, tydlig diagnos, undanröjande av ev. misstolkningar pat. har av sin smärta, ofta partiell sjukskrivning en period, regelbundet liv med stimulans/regelbunden sömn/fys aktivitet samt ev. amitriptylin tn kan hantera många kroniska smärtscenarior. 

* Multidisciplinärt team avgörande; bl. a med psykolog. Multimodala behandlingsinsatser visat effektivare när det gäller att patienten skall övergripande fungera bättre (bl. a minskad sjukskrivning) och må bättre. Fysisk aktivitet samt metoder för ändrat beteendemönster ofta avgörande. Dock inte säkert att smärtan i sig påverkas. 

Enskilda behandlingsinsatser eller fokusering på enskilda symtom leder ej till ”bot”.

* Passiva behandlingsmetoder har generellt dålig effekt vid detta smärttillstånd.

1: Ge förklaring till smärtan. Vid sensiterad smärta ges info om att smärtan nog ej försvinner helt, målet är att bättre kunna hantera den.

2: Respektera pat´s smärta -upprätthåll pat´s värdighet!

3: Fokusera på patientens resurser i stället för begränsningar. Kognitiv beteendeterapi är här ett verktyg där målet är beteendeförändring och att pat skall kunna acceptera att inte vara smärtfri och kunna ha en dräglig tillvaro trots smärtan. Samt att inte drabbas av automatiska farhågor/begränsningar av sin smärta.

4: Återställ Basal Hälsa; bl. a struktur i tillvaron, regelbunden sömn, perioder av fysisk ansträngning/motion, mental aktivering varvat med avkoppling. Social gemenskap. Trygghet. Fysisk aktivering via professionellt ledd träning. Ett i görligaste mån ”Normalt Liv” inkl. -om möjligt- viss arbetsverksamhet är i sig klart smärthämmande eftersom hjärnan då stimuleras via inkommande intryck/signaler som i sig bromsar aktiviteten i ascenderande smärtneuron.

5: Bedöm pat´s hela livssituation (bio- psyko- sociala aspekter) och vad smärtan har för betydelse för pat ur dessa parametrar. Hur påverkas pat´s beteende? Viktigt att klara ut pat´s egen föreställning/ev. rädsla över sin smärta. Och vad som är ett meningsfullt liv för denne.

6: Vid sensiterad smärta har analgetika ej avgörande betydelse. I första hand användes paracetamol, parallellt ges NSAID vid inflammatorisk komponent. Stor försiktighet med NSAID till pat med njur- eller hjärtsjukdom (spec. cor incomp). Alla NSAID har visat höjd hjärt-/kärldödlighet vid längre användningstider – dock har naproxen lägst risk. NSAID som diklofenak är kontraindicerat vid etablerad hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, perifer arteriell sjukdom liksom vid cerebrovasculär sjukdom. Diklofenak användes endast efter noggrant övervägande till patienter med betydande riskfaktorer för kardiovaskulär händelse (ex v hypertoni, hyperlipidemi, diabetes mellitus, rökning).

S- Krea + eGFR inför insättande av NSAID/coxib. ASA+NSAID rekommenderas ej. Generellt behandling helst i avgränsad period- särskilt vad gäller äldre. Även försiktighet till ev. idrottsutövande.

Selektiv Cox-2-hämmare (ex v Celebra, Arcoxia) övervägs under kortare perioder till pat med anamnes på ulcus respektive Waranbehandlade, ges ej till pat med hjärt- kärlsjukdom eller anamnes på ASA- överkänslighet. NSAID + protonpumpshämmare finns i fast beredning.

Vid övervägande nociceptiv smärta ordineras basbehandling som vid sensiterad smärta. Ev. tillägg av svaga opioider; rek dock ej till äldre (tramadol ger där ofta yrsel och minimal smärtlindring. F ö direkt olämpligt att förskriva till epileptiker).

Försiktighet vid muskulära smärtor, särskilt stor risk för beroende! Stark opioid i låg dos som morfin eller buprenofin i transdermal veckodos kan övervägas vid uttalad smärta p.g.a. artros, kotkompression, RA, bensår m fl. Metadon är ett alternativ. Risk för hypofysinsuff vid långvarig opioid-/metadonterapi (minst årlig kontroll av gonad- tyroidea- och kortisolaxel). Palexia är alternativ till opiod vid inslag av även neuropatisk smärta.

7: Amitriptylin liksom klomipramin till natten har god effekt vid kronisk värk ex v fibromyalgi, spänningshuvudvärk. Titrera till lätt muntorrhet känns; 10-25-(75) mg. Smärthämmande effekten dröjer några veckor.

8: Behandla ångest, depression, sömnstörning.

9: Stimulering av dorsalcolumna via inopererade elektroder överväga vid bl. a svår och refraktär angina pectoris, claudicatio, ischias.

10: Intraduralanestesi (enl nedan).

Meditation (enl. mindfulnesmetod) har visat sig minska smärtupplevelse genom cerebral påverkan- på liknande vis som analgetika.

 

(cancersmärta): Förhållningssättet är som vid Akut nociceptiv smärta; att läkaren är aktiv och patienten mer passiv ”vårdmottagare”.

 

1: Lugn och förutsägbar miljö, kontinuitet i vårdinsatserna. Tillgång till psykolog/kurator.

2: Analgetika ges med målet total smärtfrihet.

I första hand paracetamol och/eller NSAID (särskilt vid inflammation som vid skelettmetastaser).

I andra hand peroral opioid, morfin 5-10 mg x 6 under några dagar- upptrappning till effektiv dos. Därefter långverkande morfinpreparat i samma dygnsdos; ex v Dolcontin/Dolcontin Unotard. Dolcontin kan även insättas direkt i dos 5-10 gx2- sedan ev. upptrappning. Alternativ är depottabl oxikodon (5)-10-20 mgx2, kan startas utan initial upptitrering med kortverkande medel. Om än kraftfullare effekt erfordras användes hydromorfon. Vid sväljningsbesvär inj morfin eller oxikodon. Alternativt depotplåster med fentanyl. Vid opioid ges även obstipationsprofylax; ex v Forlax + vb Cilaxoral. Andningsdepression p.g.a. opioiden brukar ej ses vid kontinuerlig behandling. Alternativ opioid med effekt på såväl nociceptiv- som neuropatisk smärta är tapentalol.

Någon gång kan opioid ge konfusion/hallucination. Ge då risperidon 0,5 – 1 mg x 1-2.

Genombrottssmärta kuperas med extrados av morfin; c:a 1/6 av dygnsdosen per os eller -vid intensiva smärtor- cirka 1/10 av dygnsdosendosen via s.c injektion. Alternativ vid smärtgenombrott är inj/kapsel/mix oxikodon. Kortverkande fentanyl via resoritablett eller sugtablett för upptag i munslemhinnanär är annat alternativ vid smärtgenombrott och intensiva smärtor. NSAID (vid inflammatorisk komponent) och/eller paracetamol kan komplettera.

3: Antiemetika alltid när opioidbehandling påbörjas. I tur och ordning prövas antihistamin, scopolamin, neuroleptika.

4: Obstipationsprofylax ges alltid när opiat ordineras. Makrogol, laktulos, metoklopramid, natriumpikosulfat (5-10 droppar till natten) eller naloxon/naloxon+oxikodon alt metylnaltrexon. Ordinera ej bulkmedel i pulverform, ger obstipation då vätskeintaget ofta är dåligt hos dessa pat.

5: Kortikosterioder ger god smärtlindring p.g.a. avsvällande effekt. Användes vid ex v skelettsmärta, buksmärta resp. neurogen smärta p.g.a. metastaser, huvudvärk till följd av hjärntumör.

6: Infusionsbehandling respektive spinal smärtbehandling efter kontakt med specialistklinik.

Skelettmetastaser kan även behandlas med radioterapi alt radioaktivt strontium.