Låg ämnesomsättning. Hypotyreos

Definition

Minskad mängd sköldkörtelhormon (tyreoideahormon) i blodet.

Orsak(-er)

Kronisk inflammation i sköldkörteln är den vanligaste orsaken (Hashimotos sjukdom). Vid denna sjukdom växer sköldkörteln och det bildas lymfvävnad som förstör sköldkörtelvävnaden.
Läkemedel t. ex. litium och amiodaron.
Efter sköldkörteloperation.
Graviditet. Efter själva förlossningen kan patienten få en inflammation i sköldkörteln som är övergående (postpartum thyreoidit). Kräver oftast ingen behandling.
Radiojodbehandling (risken ökar med tiden).
Jodbrist. Är dock sällsynt bland svenskfödda, då man här använder jodberikat salt.
Bristande funktion i undre hjärnbihanget (hypofysen).
Del i autoimmun sjukdom som drabbar flera olika körtlar i kroppen. Kroppens egna försvarssystem angriper egna vävnader: kronisk sköldkörtelinflammation, Addisons sjukdom (brist på hormonet kortisol), diabetes typ-1 (brist på hormonet insulin p. g. a. att egna immunsystemet angriper bukspottkörteln), blodbristsjukdomen perniciös anemi, hudsjukdomen vitiligo samt sviktande könskörtelfunktion.

Symtom

Successivt insjuknande som brukar ta flera år. Det är ffa efter medelåldern som patienterna insjuknar men sjukdomen finns även hos skolbarn.
Oftast ospecifika symtom; “något är fel”. Trötthet och en tendens att snabbt få mjölksyra är vanligt och tidigt tecken. Frusenhet, depressivitet, glömska och okoncentration som märks inte minst på patientens arbetsplats. Patienten har ofta svårt att överblicka sammanhangen. Man noterar ofta en lätt till måttlig viktuppgång, patienten får en hes och grov röst, ökat håravfall inkl bortfall av yttersta delarna av ögonbrynen. Huden blir svullen och kall. Man noterar blekhet, långsam puls, ledvärk, sänkt andningsfrekvens, muskelsvaghet, segt och långsamt reflexsvar vid test av reflexer i armar och ben. Ibland även symtom på gravt minskad funktion i sköldkörteln (myxödemkoma).
Så kallad Subklinisk hypotyreos är lätt att missa p g a diskreta symtom som trötthet, ledvärk, lätt depression och okoncentration.

Diagnos

Till en början kan sköldkörtelförstoringen kännas på halsen (struma). Så småningom förtvinar körteln och minskar i storlek. Oöm.
S-TSH är stegrat och ger diagnosen. Normalvärde skall ligga mellan 0,2-4,0. Laboratorier anger oftast högre värden men då ingår ofta personer med tyroideasjukdom i “normalbefolkningen”.
Fritt-T4 är sänkt och ger graden av sjukdom.
T3-nivåerna tillför inget i utredningen, de är opåverkade länge och sjunker först vid uttalad sjukdom. De är dock sänkta vid annan samtidig sjukdom, inkl feber o förkylning.

Subklinisk hypotyreos
innebär att S-TSH är förhöjt över resp laboratoriums övre gränsvärde  vid två provtagningar men fritt-T4 är fortfarande normalt. Högt S-TSH talar för en framtida brist på sköldkörtelhormon om samtidigt TPO-antikropparna är stegrade, ett tillstånd som man kan se vid Hashimotos sjukdom (kronisk thyreoidit) se ovan. Observera dock att 10-25 % av friska personer har TPO-antikroppar. Vid Hashimotos sjukdom känns en förstorad, oöm körtel (struma). Körteln förtvinar successivt. Det är viktigt att man kontrollerar tillståndet regelbundet.

Central hypotyreos
ger lågt S-TSH och lågt fritt-T4. Om osäker diagnos, ta om proven och komplettera med S-total T4, S-kortisol (morgonvärde), S-prolaktin, S-FSH och S-LH. På män även S-testosteron och på kvinnor S-östradiol. Eventuellt kontrolleras även tU- kortisol vid 2 olika tillfällen.
Dessutom görs en synfältsundersökning (perimetri) för att eftersöka tecken på hjärntumör. En nedsatt funktion i undre hjärnbihanget (hypofysen) brukar ge påverkan på flera av hormonerna. Om dessa är normala (inkl total-T4) kan man avvakta med vidare utredning.
En isolerad nedsatt funktion i hypofysen med specifik påverkan på S-TSH är ett mycket ovanligt tillstånd och kan ses i samband med hjärnskada eller hjärnhinneinflammation.

Vid sviktande funktion i binjurebarken
kan S-TSH vara högt och fritt-T4 normalt. Man kontrollerar även salter som natrium och kalium, blodtryck och eventuell ökad pigmentering i huden.

Vitamin B12-brist 
är starkt kopplat till låg ämnesomsättning. Man kontrollerar ofta  vitamin B12, folat, homocystein vid årliga kontroller.

Diabetes typ-1 
har också stark koppling till låg ämnesomsättning, kontrollera blodsocker (P-Glu).
Det finns också en stark koppling till ökad aktivitet i bisköldkörtlarna
(hyperparatyreoidism). Kontrollera S-Ca.

Status

Svullen, kall hud, blekhet, långsam puls, sänkt andningsfrekvens, ledvärk, muskelsvaghet. Psykisk förlångsamning. Segt och långsamt reflexsvar vid test av reflexer i armar och ben. Brukar benämnas myxödemcoma.

På EKG ses långsam rytm med låga utslag (sinusbradykardi).

Alternativa överväganden

Depression.
TSH är förhöjt vid följande tillstånd: Rökstopp, fysisk ansträngning, ändrad dygnsrytm, tillfrisknande från sjukdom, avbruten tyroxintillförsel, binjurebarksvikt, överfunktion i bisköldkörtlarna (hyperparatyreoidism), vid tillförsel av röntgenkontrastmedel, jodrik diet (algkapslar-hälsokost). Ses dessutom om patienten har en TSH-producerande tumör eller en skada t ex en tumör på undre hjärnbihanget.

Behandling

Levotyroxintabletter.
Låg startdos och långsam upptrappning. Kontrollera blodtryck, EKG, puls och lyssna på hjärtat innan preparatet ordineras. Dosen är till en början vanligen 25 till 50 mikrogram  x 1. Doshöjning var 4-6:e vecka hos yngre, var 6-8:e vecka hos äldre efter kontroll av S-TSH och fritt-T4. Doshöjningarna styrs i första hand av TSH-nivåerna. Mycker försiktig upptrappning med 25 mikrogram varannan dag hos patienter med hjärtsjukdom. Ha kontakt med hjärtspecialist. Dosbehovet avtar med åren.
Nivåerna av S-TSH och fritt T4 under graviditet
följs var fjärde vecka till stabilt läge. Vanligen inga kontroller efter v 24. Korrigera levotyroxindosen så att S-TSH ligger i nedre halvan av referensvärdet.
Det kan dröja 6-12 månader efter det att provvärden blivit normala innan patienten känner sig fullt återställd och får en normal hjärnfunktion.

“Subklinisk hypotyreos”
behandlas om symtom som t ex trötthet finns, annars uppföljning med provtagning var 6-12:e månad. Vid behandling följes symtom och TSH- /T4- nivåer efter ca 6 mån. Om symtomen då reducerats talar detta för att en Subklinisk hypotyreos kan ha förevarit. Om S-TSH överstiger 10, rekommenderas behandling med levotyroxin, även i frånvaro av symtom.
Vid behandling kan alltså tillbakagång av symtomen dröja upp till 6 månader. Såväl S-TSH och fritt-T4 bör vid behandling ligga inom normalvärdena . Utöver hjärtrisker medför överbehandling risk för benskörhet.
Vissa patienter blir ej återställda trots normala TSH/fritt T4. Dessa patienter kan behöva tillskott av T3 dvs det biologiskt aktiva hormonet. Man brukar använda läkemedlet Liothyronin. Specialistfall.

Behandlig sker även vid infertilitet eller graviditet. Då kvinnan går in i graviditeten rekommenderas TSH max 4,0. Kvinnor med tidigare missfall eller infertiltiet bör sannolikt ligga max 2,5 i TSH. Patienten skall följas via MVC.

Diagnosen “Hypotyreos typ 2” som lancerats av vissa anser bero på en intracellulär underfunktion betr ämnesomsättningen- omätbar via sedvanliga biologiska parametrar. Denna “sjukdom” är vetenskapligt oförankrad och har alltså ej stöd i den medicinska professionen.

Svängande värden på S-TSH och fritt T4
ses vid samtidigt intag av läkemedel som innehåller aluminium + antacida (magnesiumhydroxid och aluminiumhydroxid), järnpreparat, kalciumpreparat, jonbytare (kolestyramin) och sukralfat. Vid sådan medicinering tas levotyroxin minst 4 tim före eller efter övrig medicin. Levotyroxin kan intas såväl till natten som två gånger dagligen.Dessutom ser man de svängande värdena i samband med fiberrik kost.

Östrogen
i samband med p- piller, graviditet och övergångsåldern (menopaus) binder upp tyroxinet i blodet och levotyroxindosen kan behöva justeras.

Vid Central hypotyreos liksom vid misstanke på sviktande binjurebarksfunktion:
Remiss till hormonspecialist (endokrinolog).
Ge alla fertila kvinnor
rådet att inte bli gravida så länge de inte har normala S-TSH och fritt T4-värden.