Kärlkramp (Angina pectoris)

Definition

Stabil angina: Bröstsmärta utlöst av fysisk eller psykisk ansträngning. Symtomen skall ha varrit oförändrade till frekvens och karaktär i mer än 2 månader.

Instabil angina:

• Försämring av stabil angina med mer frekventa attacker, utlösta vid mindre ansträngning.
• Kan också vara nydebuterad (mindre än 4 veckor) kärlkramp med lättutlösta besvär.
• Smärta i vila som överstiger 20 minuter.
• Kärlkramp som kommer inom 2 veckor efter akut hjärtinfarkt.

Spasmangina (Prinzmetals angina , Variantangina):
Plötsliga symptom utan samband med fysisk eller psykisk ansträngning. Oftast normalt arbets-EKG.
Syndrom X (Effortangina): Kärlkramp som kommer i anslutning till ansträngning. Har ett onormalt arbets-EKG men normal kranskärlsröntgen (coronarangiografi) dvs det finns inga påvisbara förträngningar i kranskärlen. Orsakas troligen av sjukdom i de små blodkärlen.

Orsak(-er)

Minskat blodflöde i kranskärl p.g.a. förträngning.
Tobaksrökning, höjda blodfetter, högt blodtryck, diabetes, ärftlig belastning är vanliga orsaker. Även blodbrist, hjärtklappning, förträngningar i aorta, hjärtförstoring kan utlösa eller förvärra kärlkrampen.
Förekomst av sk öronlobsfåra är höggradigt förknippat med kranskärlssjukdom.

Symtom

Kramande, tryckande bröstsmärta (”som ett band”) ofta bakom bröstbenet och som viker inom minuter i vila eller efter nitropreparat. Utstrålning mot käkar, hals, axlar och armar. Symtom som trötthet, andfåddhet, illamående och/eller okarakteristisk smärta är vanliga hos kvinnor, äldre och diabetiker. Det är inte ovanligt att patienten bara har bukbesvär som enda symtom.

Alternativa överväganden

Se avsnittet Bröstsmärta i detta kapitel.

Utredning

Sjukhistoria: Smärtans lokalisation, utstrålning, karaktär, varaktighet, relation till ansträngning, hur smärtan lindras och ev. andra symtom.
”Nitroglycerintest” är ett mycket ospecifikt test. Drygt 30% av patienterna med bekräftad hjärtsjukdom har visat sig bli bättre efter nitroglycerintablett. Cirka 40% utan hjärtsjukdom förbättrades också.
Fysikalisk utredning: Undersökning av hjärta och lungor. Observera att skillnaden mellan det systoliska och det diastoliska trycket (pulstrycket) har mer betydelse för hjärtsjuklighet än blodtrycksnivån i sig.
Dessutom undersöks halsblodkärl, lårbenskärl, fotpulsar, vilo-EKG, blodvärde (Hb), saltbalans (elstatus), blodfetter, blodsocker och urinstickor.
Observera att 40% av patienter med instabil angina har ett normalt EKG.
Vid stabil kärlkramp skickas remiss för arbets-EKG om patienten bedöms vara en framtida kandidat för kranskärlsoperation. Arbets-EKG används som diagnostiskt prov och ger även information om prognos vid stabil kärlkramp.
Arbets-EKG kan undvikas hos äldre med typiska symtom där operation ej är aktuell p.g.a annan allvarlig sjukdom. Även dessa patienter bör diskuteras med eller remitteras till hjärtspecialist i de fall man ej uppnår tillfredsställande symtomlindring med tablettbehandling
Ultraljud (UCG) görs om det finns misstanke på hjärtsvikteller vid oklara blåsljud på hjärtat.

Behandling

Egenvård:
Rökstopp, livslång fysisk träning med daglig fysisk aktivitet minst 30 minuter kompletterat med mer intensiv aktivitet 30-45 minuter 2-3 ggr/vecka. Sådan fysisk aktivitet kan t ex vara jogging, cykling, motionsgymnastik. Dessutom är det viktigt med viktnedgång vid övervikt, kost med mycket grönsaker och frukt samt fett i form av flytande oljor.
Farmakoterapi:
Kärlkrampsanfall behandlas med kortverkande nitrat.
Förebyggande behandling av ett kärlkrampsanfall sk situationsprofylax: Suscardtabletter.
Behandling i förebyggande syfte för att skydda hjärtat (kardioprotektion): acetylsalicylsyra (ASA) Se avsnittet “Blodproppsförebyggande ASA-behandling” i detta kapitel.
Ansträngningsutlöst kärlkramp behandlas med betareceptorblockerare. Ca-antagonist kan prövas vom patienten inte tål betablockaden.
ACE-hämmare har visat sig ha en skyddande effekt vid förkalkning i hjärtats blodkärl.
Underhållsbehandling: Långverkande nitrat kan ges som tillägg till betablockad vid stabil angina.
Vid spasmangina ges långverkande nitrat och kalciumblockerare.
Sänkning av blodfetter sker med hjälp av statin då S-Kolesterol överstiger 4,5 mmol/l och S-LDL överstiger 2,5 mmol/l.
Påverkan på riskfaktorer: rökstopp, eventuell viktreduktion, ökad motion, blodtrycksbehandling, diabetesbehandling (se avsnitt Förebyggande av hjärt- kärlsjukdomi detta kapitel).
Remiss till medicinklinik eller hjärtläkare skall ske:

• Akut vid instabil angina. Tabl Trombyl 160 mg, 2 x 1 kan ges på vårdcentralen. Ge ej Plavix i händelse av halvakut kranskärlsoperation med ökad blödningsrisk. Denna åtgärd skjuts ofta upp pga denna anledning! Om istället PTCA blir aktuellt ges laddningsdos Plavix på sjukhuset.
• I lugnt läge då patienten har stabil angina men med nedsatt livskvalitet trots optimal (tolererad) läkemedelsbehandling.
• I lugnt läge då patienter med stabil angina har onormalt arbets-EKG och/eller en onormal sk myokardscintigrafi.