Inflammatorisk tarmsjukdom (Inflammatory Bowel Disease (IBD) / Crohns sjukdom /Ulcerös kolit /Koli / Mikroskopisk kolit)

Definition

Inflammation i tarmslemhinnan nedifrån ändtarmen och, i varierande grad, upp i tjocktarmen. Vid Crohns sjukdom fortsätter inflammationen ofta upp i tunntarmen.
IBD innefattar ff.a. diagnoserna Crohns sjukdom, Mikroskopisk kolit och Ulcerös kolit.

Orsak(-er)

Det är sannolikt många olika orsaker som leder till sjukdomen. Man tror att ärftliga faktorer spelar roll liksom att kroppen, hos dessa patienter, har en störning i sitt immunförsvar. Även patientens diet tros påverka till utvecklandet av sjukdomen.
Behandling med antiinflammatoriska läkemedel som t.ex. NSAID tros kunna utlösa besvär. Sjukdomarna ses mest i i-världen ffa i Skandinavien och Nordamerika.
Kan debutera i alla åldrar men Crohns sjukdom i regel före 30-års ålder. Ulcerös kolit debuterar mellan 20-40 års ålder.
Mikroskopisk kolit ses ffa hos medelålders kvinnor. Orsaken i de flesta fall av mikroskopisk kolit är okänd men kan utlösas av läkemedel som NSAID, lansoprazol, ranitidin, simvastatin, SSRI, karbamazepin och klopidin.
Många icke-rökare och fd rökare ses hos patienter med Ulcerös kolit medan Crohns sjukdom har många storrökare!

Symtom

Lös, tunn, slem- och blodblandade diarré.
Debuten kan vara sakta, smygande (som vid Crohns sjukdom) till en akut debut med starkt påverkat allmäntillstånd.
Vid enbart inflammation i ändtarmen kan besvären vara förstoppning. Vid mer utbredda slemhinneförändringar kan patienten ha smärtsamma kramper och svåra trängningar i vänster höftledsgrop, som lättar efter avföring. Patienten har ofta feber, trötthet och tappar i vikt. Senare i förloppet är fistlar vanliga hos Crohnpatienten.
Samtidigt med tarmbesvären kan patienten ha:

• ögonbesvär (irit, episclerit, uveit),
• ledbesvär (artralgi, sakroileit, pelvospondylit),
• hudbesvär (psoriasis, erytema nodosum),
• lever-gallvägsbesvär (primär skleroserande kolangit).

Mikroskopisk kolit har i regel ett lugnare förlopp med färre komplikationer. Dock kan patienten samtidigt ha ledbesvär och inflammation i sköldkörteln.

Status

Inspektion av ändtarmens slemhinna (proktoskopi eller rektoskopi) kan visa en lättblödande, knottrig läderliknande (chagrinerad) slemhinna. Eventuellt blodbrist. Ömhet i vänster höftbensgrop, ibland känns en knöl på höger sida.
Om patienten är allmänt påverkad av sin sjukdom och samtidigt har feber, buksmärtor, hjärtklappning, blodiga diarréer, obehag/ muskelförsvar vid undersökning av buken medför detta en ökad risk för ett snabbt och våldsamt sjukdomsförlopp där grovtarmen vidgas kraftigt och till slut kan spricka.

Vid undersökning med rektoskop och coloskop (se nedan) ses följande förändringar:
Crohns sjukdom ser ut som en kullerstensbeläggning, senare med bindvävsomvandlingar och förträngningar både i själva “röret” och i tarmväggen.
Ulcerös kolit är ffa lokaliserad till enbart tarmslemhinnan (mukosan) och förändringarna ses ffa i nedre delen av tarmen.
Mikroskopisk kolit har i regel till synes helt normal bild vid inspektion av tarmslemhinnan. Man måste därför ta ett flertal provbitar från slemhinnan och undersöka dessa i mikroskop för att få diagnosen. Röntgenundersökning av grovtarmen, datortomografi och ultraljud ger heller inte diagnos. Ofta har dessa patienter normala blodprover trots diarre. Omdebatterat huruvida denna sjukdomen skall ingå i IBD-gruppen eller ej.
I enstaka fall förblir det till en början oklart vilken typ av sjukdom patienten har. De flesta fall utvecklas dock till Crohns sjukdom.

Alternativa överväganden

Vid akut debut kan symtomen likna tarminfektion t.ex.med campylobacter, salmonella, shigella, yersinia, chlostridier, EHEC.
Cancersjukdom. Hemorrojder. Tarmkatarr. Glutenintolerans (celiaki) med ökad risk för Mikroskopisk kolit, . Laktosintolerans. Inflammation i tarmfickor (divertikulit). Nedsatt upptag i kroppen av gallsalter (gallsaltsmalabsorption). Läkemedelsutlösta besvär t ex av antibiotika och NSAID.

Utredning

Akut diarrédebut föranleder utredning med odlingar på avföring där man undersöker förekomst av chlostridier och amöba/maskägg.
Labprover: Blodvärde (Hb),sänka (SR), snabbsänka (CRP), vita blodkroppar (LPK), blodplättar (TPK), albumin, kroppssalter, njurfunktionsprovet S-kreatinin och F-calprotectin. Det sistnämnda provet är ett Ca-bindande äggviteämne som utgör en markör för inflammation i tarmen och kan användas för att skilja mellan inflammatorisk tarmsjukdom, där provet också kan också följa sjukdomsaktiviteten, och IBS. Normalgräns för vuxna skall ligga under 50 mg/kg.

Behandling

Det är viktigt att, vid misstanke på IBD, ha en snar kontakt med mag-tarmspecialist (gastroenterolog).
Ulcerös kolit:
Akut uppflammande av sjukdomen: behandling sker i första hand av eller i samråd med mag-tarmspecialist (gastroenterolog). Symtomlindrande behandling. Ingen botande behandling finns idag.
Akut uppflammande inflammation av ändtarmen: Lokalbehandling av ändtarmen med kortison t ex hydrokortison rektalskum eller prednisolon klysma.
Milda till måttliga uppflammande besvär: 5-aminosalicylsyrapreparat t.ex. sulfasalazin i tablettform eller som stolpiller vid pändtarmsinflammation. Kraftig eller vänstersidig inflammation av grovtarmen: behandling med kortisontabletter i form av en kur med start på 30-60 mg/dygn och successiv nedtrappning under 8-12 veckor.
Svåra återfall dvs mer än 6 blodiga diarréer per dygn + allmänpåverkan), skall vårdas inneliggande på sjukhus. Behandling med 5-ASA preparat, kortisondropp och vätska/näring. TNF- hämmare.
Förebyggande behandling av återfall: 5-ASA t.ex. sulfalazin. TNF- hämmare. Om enbart inflammation i ändtarmen ges stolpiller eller skum av Mesalazin. Kostråd: väl sammansatt normalkost, eventuellt bör patienten undvika mjölkprodukter i samband med akuta återfall.
Kirurgisk behandling: vid bristande effekt på medicinering under ett akut eller långvarigt återfall. Risk för cancerutveckling efter drygt 10 års sjukdom. Vid missbildningar i tarmslemhinnan (dysplasi) måste man överväga att bortoperera hela grovtarmen.
Crohns sjukdom:
Vid engagemang av grovtarm och ändtarm har 5-ASA som t ex sulfalazin och metronidazol (400 mg x 2) effekt. Annars är vid akuta besvär kortisondropp det mest effektiva. Vid bristande svar tas tidigt ställning till behandling med azatioprin. Denna behandling undertrycker de vita blodkropparnas immunologiska egenskaper. Vid svåra aktiva former eller vid fistelbildning kan också ”biologiska läkemedel” som TNF-alfa-hämmare infliximab och adalimumab komma ifråga. För att förebygga återfall av sjukdomen används samma medel.
Kirurgisk behandling: Används framför allt vid bristande effekt av medicinering. Dessutom vid komplikationer till sjukdomen som t ex fistlelbildning, varbölder, förträngningar och då tarmväggen brister
Mikroskopisk kolit:
Mot symtomen ges kolestyramin och/eller loperamid. Frikostig medicinering!
Via remiss och specialistbehandling kan patienten kortisonbehandlas med tabletter i form av budesonid. Behandlingen ger god symtomlindring. Ett annat alternativ är att behandla med mesalazin. Eventuellt ges behandling som undertrycker de vita blodkropparnas immunologiska egenskaper sk immunosuppressiv behandling.
Kirurgisk behandling har i svåra fall visat sig vara den bästa metoden.