Höga leverenzymsvärden (Transaminasstegring)

Definition

Leverfunktionsprover:

• enzymet aspartataminotransferas (ASAT)
• enzymet alaninaminotransferas (ALAT)
• enzymet alkaliska forfataser (ALP)
• enzymet gamma-glutamyltransferas (GT)
• enzymet kolhydratfattigt transferrin (CDT)
• gallfärgämnet bilirubin.

Värdering av enskilda enzymer:
ALAT: Tecken på vävnadsskada i lever. Mycket höga värden ses t ex vid virushepatit.
ALP: Frikostighet med ultraljud vid höjning av ALP av oklar orsak. Kan ses isolerat höjd vid läkning av benbrott, skelettpåverkan, hos växande ungdomar, låg ämnesomsättning (hypotyreos), kronisk ledgångsreumatism, polymyalgia reumatika, levercancer, användande av epilepsimediciner. Vid förhöjt ALP men normalt GT: tänk på orsaker utanför levern t ex skador på bukspottkörteln.
ASAT: Tillför i praktiken gällande leverutredning inom öppenvården knappast någon mer än ALAT. Enzymet finns förutom i lever även i hjärta och muskulatur.
S-Bilirubin: Isolerad höjning är sannolikt Gilberts sjukdom. Om patienten är invandrare, misstänk thalassemi: lågt blodvärde (Hb), lågt antal nybildade röda blodkroppar (reticulocytos).
CDT: Bra vid uppföljning av känd alkoholöverkonsumtion. Stiger även vid gallgångs- och leversjukdomar som Primär Scleroserande Colangit resp Primär Biliär Cirrhos.
GT: Var frikostig med ultraljud vid höjning av oklar orsak. GT är oftast förhöjt vid alla slags leversjukdomar liksom vid övervikt (obesitas), användande av olika läkemedel t ex dextropropoxifen och epilepsimediciner, låg/hög ämnesomsättning (hypo/hypertyreos), levercancer vid förhöjda blodfetter (hypertriglyceridemi) och vid en rad andra sjukdomstillstånd i njurar, bukspottskörtel och hjärta. Beträffande alkoholöverkonsumtion fungerar analysen bäst som markör vid uppföljning av konsumtionen. Upphör alkoholkonsumtionen återgår värdet till normala nivåer på 3–6 veckor.

Orsak(-er)

Ett avvikande mönster i leverfunktionsproverna kan ses vid:
Addison: Lågt blodtryck, höjt S-K, lågt S-Na, pigmentförändringar ( ”solbränd” med fokus i böjveck ), ASAT ofta högre än ALAT.
Alkoholintag: Förhöjda transaminaser (ASAT, ALAT). Höjt GT och/eller CDT, höjt MCV. Vanligaste orsaken till leverskada i västvärden.
Cancer: Osannolikt om endast ett av leverenzymerna är höjt! Ofta ASAT- dominans och förhöjt antal blodplättar (TPK).
Celiaki (glutenöverkänslighet): Typisk klinisk bild! Transglutaminasantikroppar. Kontrollera serumjärn (S-Fe), B12, Folsyra, Homocystein.
Cor incomp (sviktande hjärtfunktion): Sjukhistorien typisk, och typisk klinik!
Diabetes: Höga levervärden vid höga blodsockervärden (P-glukos och HbA1c).
Gallsten: Höjer inte leverfunktionsproverna annat än vid förträngning av gallgången (choledokusobstruktion) – inte ens vid inflammation i gallblåsan!
Gilberts sjukdom: Isolerat högt S-Bilirubin. Ta kvot konjugerat/okonjugerat bilirubin. Övriga levervärden inkl alkaliska fosfataser skall vara normala och upplösning av de röda blodkropparna (hemolys) får ej finnas dvs blodvördet (Hb) och röda blodkroppar (retikulocyter) skall vara normala.
Hemocromatos: Leverskada, ledbesvär, diabetes. Hög transferrinmättnad, högt S-Ferritin, ofta svullna, uppdrivna fingerleder (MCP II och III). Ej högt blodvärde (Hb)!
Låg ämnesomsättning (Hypothyreos): Lågt T4, högt TSH, typisk klinik. Höjda ASAT eller ALAT, ev högt GT.
Läkemedel: Leverskada av ffa flucloxacillin. Höjda levervärden ses också vid användning av paracetamol, flucloxacillin, diklofenak, sulfonamider, nitrofurantoin, acetylsalicylsyra. Dessutom vid användning av dextropropoxifen, antiepileptika, warfarin, fentiaziner, ibland P-piller och östrogen, glitazoner. Alkohol och paracetamol bör ej kombineras.
Narkotika: vanligast är kokain och ecstasy.
Naturpreparat: örttéer, preparat med röd solhatt m fl.
Lösningsmedel: Inandning av lösningsmedel hos t ex målare. Ger i praktiken ej stegrade leverenzymer.
Polymyalgia reumatica: Kraftigt förhöjd sänka (SR), ofta påtagligt högt ALP.
Primär biliär cirrhos (PBC): Feber, klåda, gulfärgade ögonvitor (icterus), smärtor under höger revbensbåge, positiv AMA-test (antimitokondrieantikroppar), höga leverenzymer inkl ALP och GT, hög sänka (SR), höga värden av kolesterol i blodet. Höjer även CDT. Tag prov på leversellerna (leverbiopsi).
Primär skleroserande cholangit: Hög sänka (SR), smärtor under höger revbensbåge, ofta magbesvär p g a samtidig tjocktarmsinflammation (oftast ulcerös colit), flera höjda transaminaser inkl CDT! Risk för utveckling av gallgångscancer.
Ledgångsreumatism: ALP- höjning hos 10% av patienterna!
Thalassemi: Låggradig hemolys. Lågt blodvärde (Hb) Ses ffa hos invandrare.
Thyreotoxicos: Typisk sjukhistoria och klinisk bild. Kontrollera T4.
Wilsons sjukdom: Inlagring av koppar i levern. Högt S-ceruloplasmin, lågt ALP, ASAT ofta högre än ALAT. Lågt blodvärde (Hb), mjälten känns under vänster revbensbåge. Kayser-Fleischer-ring i hornhinnan (cornea); grå/grön/brun.
Virushepatit: Ger ffa höjning av ALAT. Serologi beträffande anti-HAV, HBsAg, anti-HCV ( ev anti-EBV, anti-CMV). Mycket typiskt för hepatit C är levervärden som går upp och ned.
Övernäring av även kortvarig natur (”ätit för mycket”) kan höja ALAT påtagligt. Detta utan samband med viktuppgång.
Övervikt och förfettning av levern: vanlig orsak till höjda ALAT, ASAT, GT, BMI.

Symtom

Alltefter sjukdomsorsak. Trötthet är det genomgående symtomet. Patienten har värk under höger revbensbåge då leverkapseln är påverkad. Gulfärgning av hud och ögonvitor (icterus) ses då S-Bilirubin överstiger 40-50 mikromol/l.

Utredning

Alltefter klinik och misstanke enligt ovan. Alkohol är den vanligaste orsaken till onormala leverprover.
Var frikostig med att kontrollera S-ceruloplasmin på varje ung männinska med förhöjda levervärden av oklar orsak. Detta för att ej missa Wilsons sjukdom!
Kontrollera också S-Fe + transferrin på alla oklara höjningar för att ej missa Hemokromatos.
Ultraljud av lever skall alltid utföras vid högt ALP eller GT av oklar orsak.
Vid osäkerhet om diagnosen görs alltid en mikroskopisk undersökning av levercellerna (leverbiopsi).

Behandling

Uteslut de åkommor som snabbt kan bli akuta: Läkemedelsutlöst gulsot, Addisons sjukdom, Wilsons sjukdom, Budd-Chiaris syndrom (akutremiss vid stark misstanke).
Vid misstanke om läkemedelsorsakad höjning (inkl naturpreparat): Kontrollera levervärden ofta, till en början 2 ggr/vecka. Därefter utglesande.
Vid misstanke på leverförfettning: Ta nya prover var 4-6 vecka och ge förhållningsregler om livsstilsförändringar. Ultraljud görs om kvarstående höjningar trots bantning.
Enzymer som stiger och sjunker är hepatit C tills motsatsen är bevisad.
I övrigt riktad utredning efter den kliniska bild patienten uppvisar.