Förstoppning (Obstipation)
Anders Halvarsson
, Allmänläkare
Definition
Intervall mellan avföringar mer än 3 dagar. Avföringen är hård och ger tömningsbesvär vilket i sin tur leder till krystningar och känsla av ofullständig tarmtömning.
Orsak(-er)
Ändrade vanor: Avföringsrytm, mathållning, stillasittande.
Mag-tarm sjukdomar: Tjock- eller ändtarmscancer, tarmpolyper, analsprickor, hemorrojder, förträngningar i tarmen, tarmkatarr.
Långsam tarmpassage: Förlångsammade tjocktarmsrörelser, livslångt beroende av laxermedel.
Avföringshinder: Framfall av ändtarmens slemhinna eller bråck på ändtarmen. Muskelknutor eller blåsor på livmodern. Dåligt fungerande bäckenbottenmuskulatur. Paradoxal sammandragning – istället för normal avslappning av ändtarmens yttre ringmuskel och nedre tarmmuskulatur när patienten krystar, sker en sammandragning av ringmuskeln vilket leder till att analkanalen stängs. Hirschsprungs sjukdom vilket är en ärftlig avsaknad av nerver i litet parti av tarmen som leder till krampaktig förträngning av denna del – medan den övre delen av tarmen vidgas.
Neurologiska sjukdomar: Multipel skleros (MS), Parkinsons sjukdom, nervsjukdomar som ger muskelförsvagning, ryggmärgsskador som gör att nerver som reglerar tarmfunktionen har skadats.
Hormonsjukdomar: Diabetes, brist på sköldkörtelhormon, överskott på kalcium p g a överfunktion i bisköldkörtlarna.
Läkemedelsbiverkan: Morfin, kodeinhaltiga läkemedel, smärtstillande, tricykliska antidepressiva (den äldre typen av antidepressiva medel), antikolinergika (avslappnande på tarmrörelserna – vanliga läkemedel här är mot urinträngningar liksom vissa läkemedel mot Parkinsons sjukdom), kalciumantagonister (blodtryckssänkande), kolestyramin (kolesterolsänkande), syraneutraliserande medel, järnmedicin, vätskedrivande medel.
Övriga orsaker: Graviditet, laxermedelsmissbruk, blyförgiftning, depression.
Symtom
Tarmtömning var tredje dag eller mer sällan. Smärtor ofta av intervallkaraktär. Uppspänd buk. Eventuellt diareér, lös avföring som passerar hindret. Eventuellt illamående, och kräkningar.
Diagnos
Patientens egna uppgifter är centrala för diagnosen.
Utredning
Låt patienten beskriva sina avföringsvanor. Ges det tid till toalettbesök på mornarna? Behöver patienten ofta “hålla emot” avföringsträngning?
Labprover: Blodvärde (Hb), sänka (SR), snabbsänka (CRP), blodsocker, S-calcium, tester på kroppens saltbalans.
Dessutom kontrolleras om det finns blod i avföringen (F-Hb) vid 3 – 6 olika tillfällen.
Man undersöker ändtarmslemhinnan och analkanalen med ett finger och inspekterar dessutom tarmens slemhinna med hjälp av ett rectoskop eller proctoskop.
Röntgen av grovtarmen.
Svåra fall av förstoppning kan remitteras till en mag-tarmklinik för utvidgad utredning med oroanal transittid, anorektal manometri, neurofysiologisk utredning samt defekografi.
Behandling
Akut remiss till kirurgklinik om patienten är allmänpåverkad eller om det finns misstanke på tarmvred.
I övrigt gäller:
Ge tid för toalettbesök!
Kostomläggning: Fibrer t ex bröd bakat på kli, linfrö eller fullkorn, plommon, fikon, mogna päron, rikligt med dryck. Undvik te, drick istället kaffe. Öka vätskeintaget.
Ökad fysisk aktivitet: Promenera, cykla, bukmuskelgymnastik.
Bulkmedel: T.ex. sterkuliagummi, används vid lättare förstoppningsbesvär. Undantag är dels patient med sk Slow transit obstipation som snarare får ökande bukbesvär liksom patienter med kodein-/morfinorsakad förstoppning…
Laktulos: Med denna behandling bildas mjölksyra som i sin tur binder vatten till sig. Är förstahandsmedel vid långvarig förstoppning. Annat osmotiskt verkande preparat är makrogol.
Tarmirriterande medel: T.ex. natriumpikosulfat (droppar), laurylsulfat (klyx), natriumdokusat (klysma), bisakodyl (tabl. eller supp). Medlen kan ges vid tillfällig, kortvarig förstoppning – stimulerar tarmrörelserna genom en direkt verkan på tarmväggens nervsystem. Vid kronisk förstoppning eller vid diagnosen fekalom som är en tumörliknande knöl av intorkad avföring, ges ett osmotiskt aktivt medel med elektrolyterna natriumklorid, kaliumklorid och natriumvätekarbonat som ofta fungerar bra när andra behandlingar ej fungerat.
Vid svår förstoppning kan behandling under kortare tid ges med paraffinemulsion i doser upp mot 10-30 ml x 1-2. Används ff.a. inom långvården. Behandlingen kan hämma upptaget av fettlösliga vitaminer varför man rekommenderar användning i högst fem dagar i följd, med ett par dagar emellan kurerna.
Nedsatt funktion av muskulaturen i bäckenbotten åtgärdas via sk biofeedbackträning.
