Förmaksflimmer

Definition

Aktivering av förmaken från många olika ställen förutom den normala impulsgivaren, sinusknutan.
Den sammantagna impulsfrekvensen kan variera från långsam, normal till snabb.
Alla impulser fortleds dock inte vidare till hjärtats kamrar så hjärtfrekvens varierar från långsam-, normal- till snabb rytm.
På EKG ses inga förmaksvågor (P-vågor).
Man brukar skilja på följande typer:

• Akut förmaksflimmer: symtom max 2 dygn.
• Varaktigt (persisterande) förmaksflimmer: symtom mer än 2 dygn.
• Permanent (kroniskt) förmaksflimmer: symtomen bestående (år).
• Paroxysmalt förmaksflimmer: symtomen kommer attackvis och går spontant över till normal rytm.

Orsak(-er)

• Högt blodtryck
• Kärlkramp
• Sviktande hjärtfunktion
• Förtjockning av vänster hjärtkammarmuskulatur
• Stress
• Hjärtklaffsjukdom
• Förhöjd ämnesomsättning
• Lunginflammation
• Efter hjärtoperation.
• Hjärtsäcksinflammation.
• Mycket kaffedrickande.
• Vid paroxysmalt förmaksflimmer noteras ofta helt normala hjärtfynd.

Symtom

Patienten kan vara helt utan symtom (i 30% av fallen) men också känna oregelbunden puls, hjärtklappning, bröstsmärta, trötthet och ibland även andfåddhet.

Diagnos

Typiska EKG förändringar: P-vågorna saknas helt. QRS-komplexen identiska men rytmen varierande.

Status

Bedömning av allmäntillståndet. Har patienten: Bensvullnad? Blåaktig missfärgning av hud och slemhinnor? Vidgade halsblodådror? Förhöjt blodtryck?
Försök fastställa tiden för debut av flimmret.

Utredning

EKG. Eventuellt kan arbets-EKG och 24-timmars EKG göras, speciellt vid misstanke på attackvisa besvär.
Labprover: Blodvärde (Hb), S-Na, S-K, S-Kreatinin ämnesomsättningsprover (TSH, fritt-T4).
Ultraljudsundersökning av hjärtat för bedömning av hjärtklaffar, förmakens storlek och funktionen i hjärtkamrarna.

Behandling

AKUT remiss till sjukhus

• Då patienten haft sitt förmaksflimmer i högst 48 timmar. På sjukhuset ställningstagande till akut elkonvertering som är ett sätt att med elektroder på bröstkorgsväggen ge en sekundsnabb elektrisk stöt. Denna elstöt slår för ett ögonblick ut hjärtats “kaotiska” flimmeraktivitet och man hoppas att den normala impulsgivaren (sinusknutan) skall återföra hjärtat till en normal rytm.
• Opåverkad patient kan åka taxi eller som passagerare i egen bil till sjukhuset.
• Då patienten är allmänpåverkad eller har kärlkramp, hjärtsvikt, yrsel eller lågt övre (systoliskt) blodtryck, under 100 mmHg, larmas ambulans. Syrgas ges 2 -3 liter på grimma, dropp sätts. Furosemid 40 mg injiceras i blodkärl om patienten visar tecken på sviktande hjärta.

Behandling i övriga situationer

Kan starta på vårdcentral om patienten har känt av sitt flimmer i mer än 48 timmar eller då man inte kan fastställ hur länge patienten haft sitt flimmer.
Frekvensreglering.

Man eftersträvar en vilopuls på 80 – 90 slag/minut. Ofta krävs en kombination av betablockad och digoxin för att nå detta mål. Kontrollera behandlingseffekt med vilo-EKG. Ge ej sotalol!
Till en början prövas atenolol upp till 100 mg, 1 tabl dagligen eller digoxin 0,13 – 0,25 mg, 1 tabl dagligen.
Om patienten har astma eller KOL kan man istället ge diltiazem eller verapamil t ex diltiazemhydroklorid 90 – 120 mg, 1 tabl 2 ggr dagligen. Observera dock att digoxindosen kan behöva sänkas vid kombinationsbehandling eftersom de olika medicinerna kan påverka varandra.
Betablockad har i sig en arytmiframkallande effekt.
Förebyggande behandling med antiarytmika som t ex sotalol (där den lägsta dokumenterade effektiva dosen är 80mgx2), disopyramid, flekainid och amidaron ska handläggas av hjärtspecialist/internmedicinare.
Återställande av sinusrytm.

Remiss till medicinklinik för ställningstagande till elkonvertering (se ovan). Detta blir ofta aktuellt vid ett förstagångsinsjuknande och då patienten har symtom. Behandlingen brukar bli lyckosam om patienten inte haft sitt flimmer alltför länge.
Patient som är över 55 år och som har förmaksflimmer men inte några symtom i övrigt, kan behandlas med enbart frekvensreglerande tabletter enligt ovan samt med warfarin eller ASA (acetylsalicylsyra) som blodproppsförebyggande behandling.
Vissa typer av förmaksflimmer är tillgängliga för ablationsbehandling respektive Maze-kirurgi, ff.a. gäller detta individer under 60 år med paroxysmalt förmaksflimmer. Vid sådant finns inga bevis för nyttan av pacemaker.
Ablationsbehandling blir allt vanligare och innebär en elektrisk isolering av ett arytmiframkallande fokus genom uppvärmning via en kateter som förs in i hjärtat via ett blodkärl. Metoden innebär mycket låga risker för patienten och metoden har god effekt.
Maze-kirurgi utförs genom öppen hjärtkirurgi och innebär i princip att ytan på förmaken “strimlas” och sys ihop för att på så sätt bryta arytmiframkallande cirkelbanor i förmaken.
Blodproppsförebyggande åtgärder.

Vid förmaksflimmer finns en ökad risk för blodproppsbildning som kan leda till stroke.
Warfarinbehandling blir aktuell om ytterligare en riskfaktor för stroke föreligger förutom förmaksflimret.
Utan ytterligare riskfaktor än förmaksflimret är det hos yngre patient ej givet med ASAbehandling eftersom risken för att få en stroke bara är 0,5%/år. Men behandling kan övervägas.
ASA ges då warfarinbehandling är olämplig, särskilt vid ökad risk för blödning. Sådan ökad risk kan förekomma vid fall, alkoholism, lever- eller njursjukdom, tidigare blödning, låga trombocyter, cancersjukdom, demens m fl.
warfarin är påtagligt effektivare än ASA.. warfarin kan särskilt ges till individer över 65 år. Hög ålder är i sig inget skäl för att avstå warfarinbehandling, vinsterna är större än riskerna i alla fall upp till 85 års ålder.
warfarinbehandling är också lämpligt vid högt blodtryck , hjärtsvikt, diabetes och tidigare TIA/stroke samt om patienten har en mekanisk hjärtklaff.
Patienten skall remitteras till medicinklinik för insättande av warfarin. Warfarin ges även under 3-4 veckor innan el-konverteringen om flimmret varat i mer än 2 dygn, och minst lika länge efter konverteringen. Behandlingen kan förlängas om det finns stor risk för att patienten återfår sitt flimmer. INR värdet skall vara 2-2½.
Alternativet till warfarin är ASAbehandling 160 mg, 2 x 1 som även används till yngre (under 60 år) flimmerpatienter utan andra riskfaktorer och med normalt UCG.
Patienter med paroxysmalt förmaksflimmer (se ovan) har lika hög risk för att få blodpropp som patienter med kontinuerligt förmaksflimmer. Warfarinbehandling ges till patienter över 65 år. Behandling fortsätter så länge nyttan överskrider riskerna. Dessa ökade risker finns hos dement patient som glömmer ta sina mediciner eller kan ta upprepade doser. Ökade risker finns också hos patient med falltendens, kvarstående högt blodtryck (över 160-170/90 mmHg) eller hos cancerpatient med blödningsrisk.
Warfarinbehandling efter el- regularisering avslutas efter 3 månader om patienten har kvarstående sinusrytm.