Diskbråck i ländryggen. Ischias

Definition

Diskbråck: Försämrad kvalitet hos en disk mellan kotorna i ländryggraden. Detta leder till en bråckbildning av den halvflytande diskmassan.
Ischias: Smärtutstrålning i n. ischiadicus utbredningsområde.

Orsak(-er)

Praktiskt taget alla patienter med ischiassmärta har denna utlöst av ett diskbråck i ländryggen.
Påverkan av nerven kan också ske genom tryck från muskler ffa de djupa musklerna i skinkan. Påverkan kan också ske från en kemisk och inflammatorisk process via retning från utläckande substans från disken.

Symtom

I regel svår ryggsmärta med utstrålande smärta nedanför knät beroende på vilket nervsegment som är drabbat. Eventuellt är smärtan kombinerad med neurologisk påverkan som känselbortfall och förlamningar.
Ökat buktryck, som vid krystning, hosta eller nysning, ger ökad värk vid diskbråck.

Status

Stelhet, hälta, svårigheter att sitta. Nedsatt rörelseförmåga i ryggen.
Lasègues test är positiv vid max 30° benlyft.. Detta innebär att patienten får en smärtreaktion nedanför knät då benet lyfts med rakt knä (”Straight Leg Raising”; SLR). Positivt test talar starkt för ett diskbråck. Om smärta bara känns i ryggen är testet falskt positiv Lasègue.
Ibland har patienten nedsatt kraft i ändtarmens slutmuskel.

Nivån på skadan i ryggraden undersöks med hjälp av de neurologiska symtomen:
Sjukdomstecken från fjärde ländkotan (L:4-syndrom): Smärtan känns nedåt på lårets utsida och underbenets framsida. Känseln är också nedsatt på underbenets framsida. Försvagad knäskålsreflex.
Sjukdomstecken från femte ländkotan (L:5-syndrom): Smärtan känns från korsryggen nedåt längs baksidan av låret och vid hälen. Stortån är förlamad eller har nedsatt kraft. Svårigheter att gå på hälarna. Nedsatt förmåga att böja foten uppåt. Nedsatt känsel på fotens ovansida och på stortån.
Sjukdomstecken från första korsbandskotan (S:1-syndrom): Smärtan känns utmed lårets baksida och på underbenets utsida. Hälsenereflexen är borta. Det är svårt att gå på tå. Nedsatt känsel på utsidan av foten.

Alternativa överväganden

Akut ryggskott, bechterews sjukdom, förträngning av ryggmärgskanalen, bältros, blodpropp, fönstertittarsjuka (claudicatio) eller ryggradstumör. Akut lumbago. Piriformissyndrom. Triggerpunktsutstrålning från M Piriformis (smärta på framsida i ben) eller från M Gluteus Minimus (smärta dorsalt ut i ben och fot).
Förslitning i lederna mellan de olika koterna i ländryggen med sk reffered pain som följd.
Förträngning i den del av aortan i buken där den delar sig och går ner i vardera benet. Detta ger värk, trötthetskänsla i skinkorna och ut i ben, ibland ensidigt.
Påverkan av nedersta delen av ryggmärgen (cauda equina). Detta kan ge svårighet att kontrollera gasavgång, avförings- och urininkontinens, eventuellt även svårigheter att över huvud taget kasta vatten (urinretention). Dessutom får patienten ofta nedsatt känslighet runt ändtarmsöppningen.
Tumör.

Utredning

Kontrollera pulsar i ljumskar, nere på benet vid knävecken samt vid anklarna och på fotryggarna. Undersökning av nervfunktionen.
Slätröntgen.
MRT bättre än datortomografi.
Ultraljud över Piriformis-muskeln kan påvisa sjukliga förändringar ffa hos en slank individ.

Behandling

De flesta diskbråckssmärtor försvinner av sig själva.
Aktiv vila med promenader och lätt rörlighetsträning rekommenderas.
I det akuta skedet används smärtstillande medel och/eller inflammationshämmande mediciner t ex NSAID, eventuellt i kombination med opioider. I övrigt vila, vilket inte betyder sängläge.
I ett senare skede blir det ofta aktuellt med sjukgymnastik.
Sjukskrivning i upp till 2 veckor. Därefter återbesök vid behov. Om kvarstående smärtor kontrolleras sänkan (SR) och eventuell remiss för röntgen ländrygg, bäcken.
Svåra ryggsmärtor som inte försvinner på en månad bör föranleda remiss till ortopedklinik.
F n finns den ej några vetenskapliga bevis för att kirurgisk behandling är botande. Praxis är dock att diskbråckskirurgi övervägs vid kvarstående (6-12 veckor) besvär och uttalad ischiassmärta nedom knäleden samtidigt som patienten har positiv Lasegues test och kvarstående neurologiska bortfall av reflexer, känsel och muskelrörelser. Magnetröntgen eller datortomografi skall bekräfta nervrotspåverkan på samma nivå som den kliniska bilden. Operationsresultatet blir bäst om besvären åtgärdas inom 3 månader.
Vid uttalade och långvariga symtom där operation ej är aktuell, kan ryggmärgsstimulering övervägas. Då opereras elektroder in i ryggmärgskanalen. Denna behandling har god effekt mot smärtan.
Diskbråck utan symtom är mycket vanliga.
Diskbråck med neurologiska symtom är ofta tecken på förändringar med nedsatt funktion i kotpelaren.
Även om man lyckas häva smärtan bör patienten göras medveten om vikten av lämplig regelbunden träning.
Ergonomisk översyn av arbetsplatsen + rygghygien är därför en viktig del av behandlingen. Glöm inte bort remissen till företagshälsovården.
Långvariga ryggbesvär, upprepade diskbråck och psykosociala problem ger sämre prognos.
Reflexerna i benen liksom muskelstyrkan kommer inte alltid tillbaka.
Patienter som opereras eller behandlas med sjukgymnastik har ofta en sjukskrivningsperiod på 3-6 månader (beroende på yrke och arbetsställningar).