Diarré

Definition

Fler än 3 lösa avföringar/dygn under tre veckor eller lös avföring under fyra veckor..

Orsak(-er)

Tarminfektioner: Banal tarminfektion (enterokolit), orsakad av olika slags virus, t ex rotavirus, calcivirus (Norwalk), enteriska adenovirus, astrovirus.
Inflammationen kan också orsakas av bakterier som den vanliga tjocktarmsbakterien E-coli (EHEC med blodiga diareer och ffa inhemsk smitta samt ETEC som är den vanligaste orsaken till turistdiarre). Tarminfektionen kan också orsakas av bakterierna salmonella, shigella, yersinia och campylobacter.
Parasitorsakade diarréer uppstår vid infektion av giardiasis- och amöbiasisparasiterna.
Föda och läkemedel:
Direkt antibiotikabiverkan eller rubbad bakteriebalans i tarmen orsakad av antibiotika. Bakterien Clostridium difficile är en naturligt förekommande bakterie som tillväxer när den naturliga bakteriebalansen i tarmen rubbas av antibiotika. Den kan via sitt gift utlösa en allvarlig inflammation i tarmslemhinnan (Pseudomembranös enterokolit).
Överdosering av mediciner som laxermedel, antiinflammatoriska mediciner t ex NSAID, järntabletter, protonpumpshämmare, SSRI, digitalis och saltsyraneutraliserande läkemedel som antacida.
Mjölksockeröverkänslighet (laktosintolerans), komjölksallergi, glutenintolerans (celiaki), sorbitol i saft, läsk tuggummi, hög kaffekonsumtion, alkoholöverkonsumtion, metall i dricksvattnet (framförallt koppar). Matförgiftning med giftiga produkter från staphylococcus aureus, clostridium perfringens eller bacillus cereus.
Tarmsjukdomar: Colon irritabile, inflammationer i tarmslemhinnan (ulcerös colit och Crohns sjukdom), tjocktarmscancer, inflammerade tarmfickor, polyper i grovtarmen, glutenöverkänslighet, nedsatt upptag av gallsyra. Detta nedsatta upptag har oftast ingen känd orsak men uppträder vid sjukdom i nedre delen av tunntarmen t ex vid Mb Crohn men ibland också efter bortoperation av gallblåsan. Ibland orsakas också diarren av cancer i grovtarmen eller av fistlar mellan magsäck och tarm.
Komplikation efter operation: När vagusnerven avlägsnats, när hela eller delar av magsäcken avlägsnats, när delar av tarmen avlägsnats, när bukspottkörteln avlägsnats och efter strålbehandling.
Övrigt: För mycket sköldkörtelhormon, diabetesorsakad nervsjukdom, blodbrist (perniciös anemi),, Mb Addison, malariainfektion, elakartade sjukdomar, kronisk bukspottkörtelinflammation, nedsatt immunförsvar vid behandling med läkemedel som nedsätter kroppens försvarsystem, saltsyrabrist, förstoppning, tumörliknande ansamling av intorkad avföring i ändtarmen (fekalom) och efter strålning.

Utredning

Diarré som varat mer än 4 veckor är utredningsfall liksom alla personer som varit utomlands eller är påverkade.
Patientens sjukdomsberättelse är ytterligt viktig. Fråga efter resor senaste sex månaderna, viktsnedgång eller feber, blodtillblandad avföring, tidigare mag- tarmbesvär, läkemedel.
Rikta utredningen mot misstänkt orsak t ex infektion, inflammation eller tumör.
Aktuella lab- prover kan vara: kontroll om avföringen innehåller onormala mängder bakterier eller om det finns cystor eller maskägg. En sådan undersökning (odling från avföring) skall göras vid 3 tillfällen och ffa om patienten varit utomlands. En riktad odling mot EHEC (se ovan) görs ffa om patienten har blodig diarre
I övrigt kontrolleras 3 prover för test av blod i avföringen (F-Hb), blodvärde (Hb), sänka (SR), snabbsänka (CRP), vita blodkroppar (LPK), blodsocker. Ämnesomsättningsprover kontrolleras också liksom saltbalans (elektrolytstatus), njurfunktion (serumkreatinin), järnbalansen i kroppen (S-järn och S-ferritin), S-albumin, vitamin B12, folsyra, P- amylas och transglutaminasantikroppar. Det görs också en s k laktosbelastning.

Primär sk ärftlig mjölksockerintolerans kan fångas in via genotypning av patient-DNA, baserad på PCR-teknik. Beställ då “B-laktas-genotyp” på prov av helblod ( “DNA-MCM6-genotyp” eller “Adult hypolaktasi- genotypning”).
Man kan med detta test se om det finns en ärftlig belastning för omlaktosintolerans föreligger men inte om förvärvad intolerans finns.
Ett eventuellt nedsatt gallsyreupptag kan testas genom att ge 1 dospåse med kolestyramin före måltid i tre dagar. Om då diaréerna upphör kan orsaken vara just sk gallsyremalabsorption.
Såväl undersökning av ändtarmen med ett kikarinstrument (rektoskopi), undersökning av grovtarmen med ett fiberoptiskt kikarinstrument (coloskopi) liksom datortomografi av buken kan komma ifråga då man undersöker tarmens inre vid oklara diarréer. Dessa undersökningar brukar utföras av mag-tarmspecialist

Behandling

Inriktas på att avlägsna det som orsakar diarrén.

Hygienråd vid diarré

• Man skall hålla sig hemma från skola eller arbete så länge som diarréerna varar. Detta gäller inte minst om arbetet handlar om att ta hand om småbarn, vårda sjuka eller arbete med oförpackade livsmedel.
• Använd om möjligt egen toalett. Tvätta av toalettringen efter användandet med klorhexidinsprit.
• Skärpt handhygien gäller, använd flytande tvål, engångshandduk.
• Undvik att hantera andras mat.
• Maskintvätt av förorenad tvätt och underkläder.
• Duscha hellre än bada i badkar.

Banal akut inflammation i tunn- och tjocktarm
:
Under första dygnet skall fast föda undvikas.
Rikligt med dryck: Balanserad socker-saltlösning som köpts på apoteket eller som man blandat själv:blanda en halv tesked salt + sju teskedar strösocker i 1 liter vatten.
Stoppande dryck kan också prövas t ex osockrad blåbärssaft, morotssoppa (morotspuré i barnburk spädes), lingondricka, te.
Från och med andra dygnet övergång till normalkost. Svält och “skonkost” snarast fördröjer tillfrisknandet. Undvik dock mjölk, kaffe, alkohol och stekt mat första veckan. Aktivt kol har ingen visad effekt.
Probiotika: Kulturer av laktobaciller och enterokocker som tas i förebyggande syfte samt vid behandling av diarré. Acidofilus, Bifidus finns i livsmedelsbutiken och kapslar med laktobaciller finns på apoteket/hälsokosten. Svag dokumentation!
Motorikhämmande medel: Loperamid har stoppande effekt på diarréer och lindrar kraftiga trängningar. Medlet används inte rutinmässigt vid diarré orsakad av infektion, eftersom det hindrar att gifter och andra skadliga ämnen avlägsnas ur kroppen med avföringen. Används heller inte till barn under 12 års ålder.
Antibiotika: Grundregeln är att antibiotika skall användas med återhållsamhet, de flesta bakteriella tarminfektionerna är ju i regel självläkande på en vecka. Detta är ungefär den tid det tar att få fram ett par odlingssvar från laboratoriet.
Svår tarminflammation med blodiga, slemmiga diarréer och hög feber behandlas med antibiotika: ciprofloxacin 500-750 mg x 2 eller norfloxacin 400 mg x 2. Ges under fem dagar vid akut turistdiarré hos risk-patient, under tio dagar vid konstaterad smitta. Obs kontrollera med odlingar före behandlingen startar.
Vätskeersättning för vuxna: 1/½ tesked salt + 2 matskedar druvsocker (30 ml) + 1 liter vatten. Eventuellt lite apelsinjuice.
Behandling av nedsatt upptag av gallsalter: Kolestyramin, god effekt. Ofta 1×1-2
Antibiotikabehandling i förebyggande syfte med kinolonpreparat rekommenderas inte rutinmässigt. Patient tillhörande en riskgrupp kan ha med sig antibiotika. Denna behandling skall påbörjas tidigt om patienten skulle få diarré. Som riskpatienter räknas bl.a. de personer som har cellgiftsbehandling, måttlig till svår hjärt-lungsjukdom, inflammatorisk tarmsjukdom, tidigare sk reaktiva artriter, insulinbehandlad diabetes och symtomgivande HIV-infektion.
Förslag till riktad behandling vid olika sjukdomsorsaker:

• Amöba: (Entamoeba histolytica). Diagnos genom undersökning i mikroskop där man kan se cystor och maskägg. Smittar genom kontakt avföring – mun. Smitta ff.a. genom vatten, livsmedel, men också via förorenade händer.
  Inkubationstid 1-4 veckor. Behandlas med metronidazol 2 tabl á 400 mg (800 mg) x 3 i 10 dagar. Två negativa kontroller med två veckors mellanrum efter behandling behövs för att patienten skall kunna bedömas smittfri.
• Campylobacter: Smittar genom kontakt avföring – mun. Sprids via livsmedel ffa kyckling, förorenat vatten, skärbrädor. Dör vid upphettning till 60 grader, men inte vid djupfrysning. Inkubationstid 1 – 3 dygn men upp till 10 dygn förekommer. Normalt självläkande inom 1 vecka. Det är inte ovanligt att patienten har spänningar i magen och blodiga diarréer. I enstaka svåra fall kan erytromycinbehandling övervägas Då ges erytromycin 500 mg x 3 i 7dagar eller azitromycin 500 mg x 1 i 3 dagar. Kinoloner har ingen effekt vid campylobacter. Det är bara om patienten har ett riskyrke t ex arbete med mathantering (se Livsmedelslagen) som man regelbundet kontrollodlar efter behandling.
• Clostridium difficile: Diagnos ställs via avföringsprov och odling. Tänk på diagnosen vid kvarvarande diarré efter antibiotikabehandling, ffa om patienten behandlats med preparat ur cefalospringruppen. Clostridiumbakterien bildar sporer och har lätt att spridas ff.a. till äldre och till sjuka. En lätt infektion får självläka. Vid måttliga till svåra infektioner metronidazolbehandling 400 mg x 3 i 10 dagar tillsammans med jästsvamp (medel som används vid intestinala infektioner) som ges i 28 dagar. Allmänpåverkad patient skall ha behandling i dropp. Fungerar inte medicinen eller om patienten får ett återfall i sjukdomen, vilket tyvärr inte är ovanligt, skall kontakt tas med infektionsläkare. Behandling sker då i regel med vankomycin 125 mg 1 x 4 i 10 dagar. I svåra fall har mänskligt sk faeceslavemang med gott resultat använts för att återställa bakteriebalansen i tarmen.
• EHEC (EnteroHemorragiska E. Coli O 157): Smittar genom kontakt avföring – mun. Det är ffa kontakt med förorenad köttfärs som blivit mest uppmärksammat. Kontaktsmitta sker även mellan person till person eller från djur. Inkubationstid 3-4 dagar. Symtomen varierar allt ifrån bärare utan symtom till ett livshotande tillstånd med blodiga diarréer och en blandning av svår njur- och blodsjukdom (njurinsufficiens, hemolytisk anemi och trombocytopeni). Allvarligaste formerna drabbar framför allt barn och äldre. Antibiotika har ingen effekt. Får ej gå på dagis, 1 neg prov krävs för återgång. 1 neg prov för återgång till riskyrke.
• ETEC (EnteroToxisk E. Coli): Smittar genom kontakt avföring – mun ffa via förorenat vatten och livsmedel. Detta är den vanligaste tarmbakterien vid turistdiarré. Tidigt insatt kan kinolonbehandling i form av Ciprofloxacin 500mg x 2 i 5dagar ge ett något snabbare tillfrisknande.
• Giardia lamblia: Smittar genom kontakt avföring – mun ffa via förorenat vatten och livsmedel. Diagnos fås genom undersökning i mikroskop där man kan se cystor och maskägg. Smittsamhet mellan personer förekommer, det krävs bara ett fåtal cystor för att den smittade patienten skall bli sjuk. Inkubationtid 7-10 dagar. Antibiotika ges i form av metronidazol 500-600 mg x 2 i 6 dagar. Det finns en risk för att giardien utvecklar ett motstånd mot metronidazolbehandlingen. Patienten får gå på dagis när hon/han är stabilt symtomfri.
• Salmonella: Smittar genom kontakt avföring – mun ffa via förorenat livsmedel. Största reservoaren finns i djurvärlden. Smittan kan spridas via fåglar som själva saknar symtom.
  Inkubationstiden varierar från timmar upp till 3 dygn. I vissa fall veckor. Antibiotika undviks som regel p.g.a. risk för förlängt bärarskap av bakterien. Salmonellan självläker i regel på 2-3 veckor. Behandling ges till komplicerade och svårt sjuka fall, men kan också övervägas vid ett bärarskap av bakterien över 3 månader. Behandling ges då med ciprofloxacin 500 mg x 2 eller trimetoprim-sulfa. Vid svårt sjuka tillstånd och vid bärarskap kan behandlingstiden vara upp till tre veckor. Behandling sker i samråd med infektionsläkare. Störst smittorisk vid pågående diarreér. För personer som har ett riskyrke krävs tre neg odlingar, för andra yrkesgrupper två. Två neg odingar betr förskolebarn. Smittskyddsanmälan.
• Shigella: Smittar genom kontakt avföring – mun ffa via förorenat vatten och livsmedel men även vid kontakt. Hög smittsamhet, det krävs bara ett fåtal bakterier för att patienten skall bli sjuk. Odla även på familjemedlemmar. Inkubationstid 1-5 dygn. Här rekommenderas antibiotikabehandling p.g.a. smittorisken samt att bakterien är lätt att få bort ur kroppen. Behandling ges med ciprofloxacin 500 mg x 2 i 3 dygn. Om bakterien är motståndskraftig mor detta preparat användes trimetoprim-sulfa. Personer med riskyrke (liksom förskolebarn) krävs tre neg odlingar, för andra yrkesgrupper två. Smittskyddsanmälan.
• Yersinia: Smittar genom kontakt avföring – mun via förorenat griskött, förorenad mjölk, orenat vatten. Smitta sker även från hund eller katt till människa. Bakterien växer också i kylskåpstemperatur. Inkubationstid 1-10 dygn. Behöver i regel inte behandlas. Vid svåra eller långdragna tillstånd kan ett kinolonpreparat t ex Ciprofloxacin 500 mg x 2 ges. Trimetoprim-sulfa eller doxycyklin kan också ges i 10 dagar.

Enligt smittskyddslagen är förekomst av följande bakterier anmälningspliktiga:

• Amöbainfektion
• Campylobacter
• EHEC
• Giardia lamblia
• Kolera
• Salmonella
• Shigella
• Yersinia

Dessutom skall anmälan göras vid botulism och vibroinfektion.
OBS! Anmälan skall göras senast dagen efter att man konstaterat sjukdomen enligt nya Smittskyddslagen.
Enterit innebär att man skall stanna hemma från arbete vid riskyrken som vid vård av småbarn, sjuka personer eller arbete med oförpackade livsmedel. Det kan innebära omplacering eller avstängning även under bärarskap av bakterien. Ta kontakt med lokal smittskyddsenhet, rekommendationerna skiljer sig åt mellan olika kommuner.