Diabetes vid nyupptäckt

Definition

Diabetes:

• fP-Glukos (fasteblodsocker) över eller lika med 7,0 mmol/l mätt vid 2 tillfällen eller
• P-Glukos (plasmasocker) över eller lika med 12,2 mmol/l (kapillärt, dvs provet är taget från blodkärl i fingerblomman) vid 2 tillfällen eller
• P-Glukos över eller likamed 12,2 mmol/l (kapillärt) 2 tim efter sk per oral glukosbelastning (Se beskrivning i avsnitt Övervikt i detta kapitel).

Förhöjt fasteglukos: (IFG, Impaired Fasting Glucose): fP-Glukos 5,6-6,9 mmol/l.
Nedsatt glukostolerans: (IGT, Impaired Glucose Tolerance): P-Glukos 8,7-12,1 mmol/l (kapillärt) 2 tim efter per oral glukosbelastning.
Graviditetsdiabetes: P-Glukos över 10,0 mmol/ (kapillärt) 2 tim efter per oral glukosbelastning.

Orsak(-er)

Klassifikation enligt WHO

• Typ 1: Primär och absolut insulinbrist pga att betacellserna i bukspottkörteln förstörts.
• Typ 2: Nedsatt insulinkänslighet, ofta i kombination med rubbning i betacellsfunktion (störd produktion och/eller frisättning)
• Andra specificerade typer:
  Bukspottkörtelsjukdomar som bukspottkörtelinflammation (Pankreatit), skada mot bukspottkörteln, infektion, kirurgi, cancer, cystisk fibros, hemochromatos m fl.
  Hormonella rubbningar: Hög ämnesomsättning (Hyperthyreos), överproduktion av tillväxthormon (acromegali), Cushings syndrom, cystor i äggstockarna (PCO-syndrom).
  Läkemedel eller kemiska substanser: Kortison, neuroleptika, alfa-interferon cyklosporin A
  MODY (maturity onset diabetes of the young); genetiskt autosomalt dominant bestående förändring i det genetiska materialet ( mutation).
• Graviditetsdiabetes: 1-2 % av alla graviditeter.

Symtom

Trötthet, törst, viktnedgång (ofrivillig), ökade urinmängder, dimsyn, muskelkramper, gikt, klåda och svamp i underlivet, torrhet i hud och slemhinnor, infektiösa hudsjukdomar, upprepade urinvägsinfektioner.
Diabetes kan också debutera med komplikationer: fotsår, sjukdomar i nerver i armar och ben (neuropati), hjärt-kärlsymtom, njursvikt, äggvita i urinen.
Diabetes typ-1: är ofta ”yngre” patient under 35 år men sjukdomen kan debutera i alla åldrar.
Akut insjuknande med törst, stora urinmängder, ofrivillig viktnedgång., störningar i ögats förmåga till seende på nära håll. Orsaken till dessa symtom är högt P-Glukos.
Diabetes typ-2: ofta en ”äldre” patient över 35 år. Successiv utveckling av sjukdomen, bukfetma.
Diabetes typ-2 är ofta symtomlös. Det finns en ärftlig komponent för sjukdomen och/eller för hjärt-kärlsjukdom.
Diabetes vid:

• Bukspottkörtelsjukdom: Genomgångna inflammationer i bukspottkörteln, gallstensbesvär, diarréproblem och eventuell viktnedgång.
• Läkemedel: Kortison, neuroleptika?
• Överaktivitet i ämnesomsättningen (Hyperthyreos): Viktnedgång, hjärtklappning, ändrade avföringsvanor, depression.
• Graviditet: Fruktbar ålder, uteblivna menstruationer.

Status

Diabetes typ-1: Ofta ung, normalviktig individ. Eventuellt ökad bildning av ketonkroppar sk ketoacidos.
Diabetes typ-2: Ofta äldre individ med metabolt syndrom med förhöjt blodtryck, övervikt, höjda blodfetter. Ingen ketoacidos.
LADA (Latent autoimmun diabetes hos vuxna): Ofta överviktig person med metabolt syndrom.

Utredning

Allmäntillstånd samt kontroll av hjärta, lungor, blodtryck, sköldkörtel.
Riktad undersökning vid symtom t ex vid hudinfektioner, fotsår, svamp i underlivet.
Vikt, längd och midjeomfång.
Laboratorieprover: långtidsblodsocker HbA1c, blodvärde (Hb), S-Na, S-K, njurfunktionsprovet S-Kreatinin, ämnesomsättningsproven TSH och fritt T4, urinsticka (plus nitrit), blodfettsprover.
Eventuellt kan man göra grviditetstest på kvinna i fruktsam ålder. Dessutom kan man kontrollera C-peptid, GAD, och IA2A.
EKG kontrolleras om patienten har haft en hjärtsjukdom.

Behandling

Akut till sjukhus: Patient som är allmänpåverkad med sänkt vakenhetsgrad, kramper och vidgade pupiller. Patienter med minskad blodvolym (hypovolemi) samt med cirkulatorisk instabilitet som snabb och svag puls, blåaktig missfärgning av hud och slemhinnor (cyanos), kall i händer och fötter, sjunkande blodtryck skall också akut föras till sjukhus.
Patienter med hög feber, snabb andning (hyperventilation), buksmärtor, muskelvärk, illamående och kräkningar pga ökad surhetsgrad i kroppen (ketoacidos) eller bukspottkörtelinflammation, förs också akut till sjukhus.
Förekomst av ketoner i urinen är ointressant om patienten är opåverkad.

Besvara patientens frågor och farhågor. De flesta patienter genomgår en krisreaktion vid debut av en kronisk sjukdom.
Informera inte för mycket utan sträva efter snar uppföljning istället.

Kost: Till en början ges mycket enkla kostråd: undvik söt dryck även mjölk och juice; ”drick bara vatten” och sötsaker.

Förse patienten med en blodsockermätare och låt patienten komma tillbaka nästa dag eller senare beroende på hur mycket symtom och hur höga blodsockervärden patienten har.
Informera om vad som är normala blodsockervärden och att man till en början strävar efter att komma ner till ca 10 mmol/l i blodsocker såväl fastande som dagtid. Informera också om att man senare strävar efter att komma ner till ännu lägre värden. Se avsnittet Diabetes typ-2, Behandlingsprinciper.

Tablettbehandling: Om det är troligt att patienten har diabetes typ-2 ges metformin 500 mg x 1. Öka med 1 tablett varannan vecka till 3 tabl dagligen, antingen som 1 tablett 3 ggr dagligen eller 3 tabletter till natten.
Snar insulinbehandling: Vid misstanke om diabetes typ-1, t ex patient med höga symtomgivande blodsockervärden över 20 mmol/l, kontakta specialistmottagning.
Börja med snabbinsulin 2-4 E till måltid och 6-8 E NPH-insulin till natten. Alternativt mixinsulin 6-10 E till frukost.
Täta kontakter med diabetessköterska för dosökning Målet är till en början att komma ner till ca 10 mmol/l såväl fastande som dagtid.
Så småningom är målet 8 mmol/l fastande på morgonen när patienten nått trygghet i insulinhanteringen.

Blodtryck och blodfetter: Avvakta med att behandla till återbesöket som sker efter 1-2 månader om inte patienten har extremt högt blodtryck.

Rökstopp: Var tydlig med att rökstopp troligen är den i särklass viktigaste åtgärden för att minska risken för komplikationer av diabetessjukdomen.

Sjukskrivning: Överväg sjukskrivning i 1-3 veckor vid symtom och inledande av insulinbehandling.

Övrigt: Behandla eventuella bakterier i urinen och eventuella svampinfektioner

Uppföljning:
Inom 2-3 månader är målet att patienten skall ha kommit ner i fasteblodsocker under 6 mmol/l, dagtid under 8 mmol/l.
Patienten skall också ha inlett blodtrycksbehandling med målet 130/80 mmHg och blodfettsbehandling med målet S-Kolesterol under 4,5 mmol/l och LDL under 2,5 mmol/l och om möjligt ha ändrat sina kost- och motionsvanor.
Vid övervikt skall patienten ha påbörjat viktnedgång, slutat röka och blivit registrerad i Nationella Diabetesregistret samt vara remitterad för ögonbottenfotografering.