Diabetes typ-2 och sekundär diabetes. Uppföljning

Behandling

Akuta komplikationer
Lågt blodsocker (hypoglykemi).
Detta tillstånd ger symtom när blodsockret (PG) är under 2,5-3,5 mmol/l.
Alkohol är en vanlig orsak.
Till medveten patient ges sackaros eller glukos.
Till medvetslös patient ges 30 ml 30 % glukos direkt i blodkärl (i.v). Vid behov kan injektionen upprepas flera ggr.
Långverkande SU-preparat ger långdraget lågt blodsocker. Patienten skall akut läggas in på sjukhus. Se till att patienten har ett dropp med sockerlösning (glukosdropp) om transporten till sjukhuset tar lång tid.
Högt blodsocker med (hyperglykemi) med ketoacidos

Ha diagnosen i åtanke. Kontrollera blodsockret hos medvetandesänkta eller medvetslösa patienter. Akut inläggning på sjukhus!
Hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom

Ofta äldre personer med diabetes typ-2 som dessutom har en stroke eller infektion. Dessa patienter kan ha mycket högt blodsocker men inte några syror i urinen (ketonuri). Patienten är kraftigt intorkad och eventuellt medvetslös. Akut inläggning på sjukhus!

BMI:
Under 25 för män, under 24 för kvinnor.

Diabetesansvarig läkare, DAL

På vårdinrättning med diabetesmottagning utses en diabetesansvarig läkare, DAL, som står för utveckling och administration. Den diabetesansvariga läkaren har också kontakt med diabetesspecialist på närsjukhuset. Lokala överenskommelser angående behandlingsmål ska upprättas.

Diabetesfoten

Minst 1 gång årligen skall patientens fötter inspekteras. Man undersöker ffa känselnedsättning och använder sig då av såväl stämgaffel som ett instrument som kallas monofilament. Man kontrollerar också fotens pulsar och noterar eventuella skador, sår eller felställningar.
Se i övrigt avsnittet Bensår i kapitlet Hudsjukdomar resp. avsnitten “Sjukdom i blodkärl i armar och ben och sk kritisk ischemi” samt “Perifer neuropati” nedan i detta avsnitt.

Diabetesteam

För att få en så bra uppföljning som möjligt behövs tillgång till speciellt diabetesutbildad sköterska med avsatt tid för patientmottagning. Dessutom är det önskvärt med en diabetesutbildad fotvårdare. Dietist är också värdefullt.

Egenkontroll av blodsockervärden

Patienter med diabetes typ-1 kontrollerar dagligen sitt blodsockervärde såväl före som efter måltid.
Patienter med diabetes typ-2 och som inte använder insulin, kontrollerar sitt blodsocker endast vid förändringar i behandling eller vid akut svängande blodsocker.

Graviditet

Det är viktigt med en mycket god kontroll av HbA1c. Kvinnor som kan tänkas bli gravida rekomenderas folsyretillskott.
Kvinnor som haft graviditetsdiabetes löper stor risk för att få diabetes senare i livet. Fokus på livsstilsfaktorer som rökning, kost, motion, övervikt. Det är dessutom viktigt med regelbunden uppföljning och kontroll av blodsockernivåer, blodtryck, vikt och andra riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom.

Hjärta och kärl

Sjukdomar i hjärta och kärl den vanligaste dödorsaken hos patienter med diabetes typ-2. Kranskärlssjukdom i kombination med diabetes fördubblar risken för dödsfall.
Sjukliga förändringar i blodkärlen finns redan när sjukdomen debuterar. Diabetiker betraktas av denna anledning som fall för sk sekundärprofylax trots avsaknad av hjärt-kärlhändelser. Man betraktar alltså diabetespatienten som om den första hjärtinfarkten redan har inträffat. Man har därför samma behandlingsmål som för patienter med genomgången hjärtinfarkt avseende blodfetter, blodtryck, rökning etc.
Sk Tyst ischemi är vanligt liksom sviktande hjärtfunktion.
Vid sjukdom i hjärtats blodkärl ges selektiv betablockerare.
ASA 75 x1 ges till patienter med kliniskt konstaterad kärlkramp, stroke, TIA eller sjukdom i armarnas och benens blodkärl. Tål patienten inte ASA-behandling ges klopidogrel 75 mg x 1.
Vid mikroäggvita i urinen eller äggvita i urinen ges ACE-hämmare och/eller AT2-receptorblockerare.
Vid sviktande hjärtfunktion gäller samma behandlingsprinciper som för en icke-diabetiker.

Högt blodtryck

Sträva efter att nå ett blodtryck på 130/80 mmHg eller därunder. Vid äggviteläckage eftersträvas 125/75 mmHg eller lägre.
Ju lägre blodtryck desto bättre med tanke på diabeteskomplikationer. Det är individuellt hur långt man kan sänka patientens blodtryck med hänsyn till biverkningar, ålder, motivation hos patienten etc.
Ta blodtrycket sittande efter 5 minuters vila och stående efter 2 minuter.
Normalt blodtryck minskar risken för stroke, sviktande hjärtfunktion och sjukdom i hjärtats blodkärl. Risken minskar också för ögonskador samt för skador i njurarnas blodcirkulation.
Förstahandsval: ACE-hämmare. I andra hand AT1-receptorblockerare, i synnerhet vid äggviteläckage. Kalciumantagonist är bra som tillägg vid behov.
Betablockerare ges vid sjukdom i hjärtats blodkärl. Betablockerare höjer dock blodsockret.
Tiazider höjer också blodsockret. Kan ges i lågdos t ex 12,5-25 mg hydroklortiazid respektive 2,5-5 mg bendroflumetiazid och i kombination med övriga medel.
Undvik kombinationen tiazid + betablockerare.

Blodfetter

Mål att sträva efter är

• Fastevärde på fS-Kolesterol under 4,5 mmol/l
• Fastevärde på S-LDL under 2,5mmol/l
• Fastevärde på S-Triglycerider under 1,7mmol/l
• Fastevärde påS-HDL över 1,0 mmol/l för män och över 1,3 mmol/l för kvinnor

Internationellt går trenden mot än lägre nivåer: fastevärde på S-Kolesterol under 4 mmol/l, fastevärde på S-LDL-Kolesterol 1,8-2,0mmol/l. Dessa värden gäller särskilt för diabetiker med hjärt-kärlsjukdom.
Reglering av patientens blodfetter är mycket viktig och är avgörande för patientens framtida hälsa.
Man känner ej till eventuella behandlingsvinster med lipidsänkande behandling för individer över 75 år.
Se avsnittet Blodfettsrubbningar kapitlet Hjärt-kärlsjukdomar.

Mikroäggvita i urinen

Är en stark indikator för tilltagande blodkärlsskador hos patienter med vid diabetes typ-2. Se “Njurar” nedan. Är även en oberoende riskfaktor för hjärtinfarkt med en ökad risk att drabbas på 4-5 ggr det normala.

Sjukdomar i den del av nervsystemet som inte står direkt under viljans inflytande och som reglerar grundläggande livsprocesser (Autonom neuropati)

Fotledsvullnad:
Behandling med vattendrivande tabletter (diuretika) fungerar inte. Eventuellt kan en stödstrumpa hjälpa patienten.
Hjärta-kärl:
Hjärtklappning i vila, blodtrycksfall i samband med uppresande.
Kontrollera blodtrycket i liggande och i stående efter 2 min. Trycket är onormalt om det övre (systoliska) trycket sjunker mer än 30 mm Hg utan pulsstegring.
EKG: Sk sinustakykardi. Ingen frekvensvariation med andningen. Tyst kärlkramp är vanligt.
Gör eventuellt ett arbetsprov och ta ett bandspelar-EKG.
Lågt blodtryck vid lägesförändringar behandlas med dihydroergotamin. Se avsnittet Lågt blodtryck i kapitlet Hjärt-kärlsjukdomar.
Mag-tarmkanalen:
Symtom: Illamående, tidig mättnad, uppspändhetskänsla efter måltid, kräkningar, mat som fastnar i strupen eller magsäcken, hosta, förstoppning, diarréer.
Orsak: Förlamning i magsäckens muskulatur med förlångsammad passage.
Upptaget av socker försenas med symtom efter måltid som vid lågt blodsocker. Eventuellt kan bakterier eller svamp växa till i magsäcken.
Utredning: Magsäckstömningstest om det finns att tillgå. Annars undersökning av magsäcken med ett kikarinstrument (gastroskopi) med frågeställning: Gamla födoämnesrester, bakteriell överväxt eller svamp? Gastroskopi utesluter också att det finns en elakartad orsak till besvären och att patienten har en glutenöverkänslighet (celiaki). Vid misstanke om celiaki bör ett prov tas från tunntarmslemhinnan.
Behandling: Det är viktigt att få ämnesomsättningsläget så bra som möjligt. HbA1c skall ligga under 6,5 %.
Blodtryck skall helst ned till 130/80 mmHg.
Patienten skall senarelägga sitt intag av antidiabetestabletter respektive insulintillförsel. Lägre insulinbehov de första 20 min efter måltid vid förlamning i magsäcksmuskulaturen. Egenmätningar av blodsocker!
Specialkost: Övergång till kost för personer som är drabbade av förlamning i magsäcksmuskulaturen, helst med hjälp av dietist. Små och täta mål. Fiberfattig, fettsnål. Kosten skall vara mjuk till konsistens som t ex rotmos, patéer, kokt fisk, pressad potatis, väl kokta grönsaker. Vätska är viktigt.
Farmakologisk behandling: Kontroll av EKG, S-K och S-Mg före behandling. Erytromycin stimulerar rörelser i magsäcken och ges som mixtur eller dospulver 200 mg, taget 1/½-1 tim före måltid 3-4 ggr dagligen. Effekten är systemisk, ingen lokal effekt via tarmen.
Vid betydande inslag av illamående kan man pröva tablett eller stolpiller metoklopramid 10 mg 1/½-1 tim före måltid 3-4 ggr dagligen. Om biverkningar av metoklopramidbehandlingen i form av trötthet eller förändringar i den del av nervsystemet som svarar för rörelser och modifiering av muskelspänning (extrapyramidala systemet), finns licenspreparat med substansen domperidon, tabl 10 mg 1-2 tabl 1/½-1 tim före måltid 3-4 ggr dagl. Det senare preparatet kan även övervägas om det krävs långtidsbehandling med metoklopramid för att undvika ofrivilliga rörelser (tardiv dyskinesi).
Cisaprid är indraget p.g.a. risk för oregelbunden hjärtrytm. Får bara förskrivas på licens vid svår förlamning i magsäcksmuskulaturen hos diabetiker (diabetisk gastropares) och när andra behandlingsalternativ har misslyckats.
Både erytromycin och metoklopramid ger bra effekt i början, men effekten avtar ofta efter några veckor. Man kan då göra uppehåll några veckor och starta på nytt.
För de patienter som har svåra symptom som ej blir bättre på ovanstående behandling kan sk gastrisk elektrostimulering via “pacemaker” övervägas.
Vid diaréer: Vid misstanke på bakteriell överväxt görs gastroskopi och odling och behandling med norfloxacin prövas. Om ingen effekt av denna behandling ges doxycyklin.
Som sista steg: Metronidazol.
Man kan pröva: Bulk, loperamid.
Nedsatt upptag av gallsalter är en annan möjlig orsak till besvären. Behandlas med gallsaltbindande resiner som kolestyramin.
Vid förstoppning ges eventuellt laktulos.
Svettningar:

Vanligt med måltidsrelaterade (gustatoriska) svettningar. Pröva att behandla med antikolinerg medicinering. Patienten får dock ofta biverkningar av dessa mediciner
Torr hud:

Mjukgörande medel. Smörja fötterna, dock inte mellan tårna.
Underlivsorgan:

Erektionstörningar vanligt. Se avsnitt om Erektionsstörningar i kapitlet Urologiska sjukdomar. Retrograd ejakulation dvs sädesvätskan vid utlösning kastas inte ut genom urinrörsmynningen utan går bakåt mot blåsan. Dessutom kan patienterna ha rubbningar i urinblåsetömningen.
Kvinnors sexuella svårigheter är dåligt kartlagda. Patienterna har ofta dålig fuktighet i slidan (lubrikation), speciellt vid dåligt blodsockerläge. Bristande blåstömning. Återkommande urinvägsinfektioner och svårigheter att tömma blåsan. Mängden kvarstående urin i blåsan efter vanlig tömning kan mätas (residualurinmätning) med med sk bladderscan. Undvik residualurinbestämning via en urinrörskateter.
Vid bristande blåstömning: urinodla.

Kompressionsneuropati, “Nerv i kläm”

Orsak: bindvävsförtjockning.
Kan ses vid handleden (karpaltunnelsyndrom med tillklämning av medianusnerven) och vid fotleden (tarsaltunnelsyndrom). Se dessa i kapitlet Rörelseorganens sjukdomar.
Det blir ofta aktuellt med remiss till handkirurg eller ortoped för avlastande operation.

Mononeurit dvs motoriskt bortfall i enstaka perifera nerver

Symtom: Vanligast drabbas ögonmuskelnerverna n.abducens, n.oculomotoris och dessutom vadmuskelnerven n.peroneus. Påverkan på dessa nerver ger oförmåga att titta 1/“åt sidan” på det drabbade ögat respektive droppfot. Efter behandling normaliseras besvären på några månader.
Alternativa diagnoser: Borrelia. Tryck på n. peroneus under vadbenets ledhuvud, diskbråck, spinal stenos, skallbastumör, pulsåderbråck.

Perifer neuropati

Symtom: Nedsatt känsel i fötterna, besvär i form av stickande, brännande obehag (parestesier), gruskänsla, kuddkänsla. Skärande smärtor i fötter och underben, ofta under natten. Överkänslighet för retningar (hyperestesi).
Status: Vibrationssinnet nedsatt eller helt borta. Akillesreflexen saknas. Nedsatt ytlig känselförmåga.
Bortfall av hårväxt. Torr hud. Förändringar i fotens utseende genom muskelförtvining samt hammartår och förhårdnader.
Utredning: Ytlig känslighet mäts med monofilament: Mät på undersidam av foten motsvarande mellanfotslederna I och V samt på stortåblomman på bägge fötter. Om alla punkter känns, ger det 6 poäng. Under 6 poäng innebär skada på nerven (neuropati). Vibrationssinne mäts med stämgaffel 128 Hz på stortå och på inre fotknölen. Kontrollera dessutom sedvanliga reflexer.
Alternativa diagnoser: B12-brist, som är vanligare hos diabetiker. Ökad risk vid metforminbehandling.
Behandling: Information till patienten om att sköta om sina egna fötter: Smörja fötterna med mjukgörande kräm, dock ej mellan tårna. Behandla eventuell svamp mellan tårna. patienten skall inte använda skor som ger skoskav utan ha bra skor. Låt en ortopedteckniker göra avgjutning av fotbäddarna, eventuellt med en främre upphöjning (pelott) om patienten har nedsjunkna främre fotvalv eller har hammartår. Fotvård i normalfallet cirka 4 ggr/år. Oftare vid behov.
Om sår uppstår på foten skall patienten remitteras till ev. speciell diabetesfotmottagning för omhändertagande av flera olika yrkeskategorier.
Det är viktigt använda fotbäddar hela tiden, även inomhus. Detta är speciellt viktigt om patienten samtidigt har felställning i foten.
Vid svårare smärtor ges amitriptylin i låg dos. Starta med 10 mg till natten och öka vid behov långsamt upp till max. 50-75 mg till natten. Alternativ är duloxetin med start- och underhållsdos vanligen 60 mg dagligen, maximal dos 120 mg/dag.
Smärtstillande kräm med capsaicin kan ges lokalt.
Gabapentin ges i ökande dos enligt FASS. Effekt vid 600 mg/800 mg x 3. Som ett alternativ kan man ge pregabalin i upptrappande dos. Tramadol till natten kan ibland fungera bra. Starka opioider har också visat sig vara effektiva.
Vid behov remitteras patienten till diabetolog, neurolog eller smärtmottagning.

Njurar

(Se även avsnittet Äggvita i urinen resp Njursvikt i kapitlet Urinvägarnas sjukdomar):
Njursjukdomar hos diabetiker (diabetesnefropati) är den vanligaste orsaken till aktiv uremivård. Smygande utveckling av njursjukdomen. Först kommer mikroalbumin i urinen (=20-200 1/µg/min eller 30-300 mg/24 tim eller albumin/kreatininkvot för män över 2,5 mg/mmol och för kvinnor över 3,5 mg/mmol, i 2/3 prover inom 6 månader). Mikroalbumin i urinen är ett förstadium till sjukdom i njurarna.
Säkerställd njursjukdom hos diabetiker brukar definieras när albuminutsöndring i urinen överstiger 200 1/µg/min eller över 300 mg/24 tim eller albumin/kreatininkvot är över 25 mg/mmol för män och över 35 mg/mmol för kvinnor om dessa förhöjda värden inte kan förklaras av andra orsaker.
Patienter med diabetes typ-2 som samtidigt har mikroalbuminuri, utvecklar njursjukdom i 20-40% av fallen. Av dessa får cirka 20-30 % njursvikt inom 20 år. Därför viktigt med årlig kontroll. Kontroller oftare om patienten har onormala värden.
Mikroalbumin i urinen tyder på tilltagande blodkärlskador. Det är stor risk för att patienter med albuminutsöndring i urinen har diabetesskador i njuren om han/hon även har sjukliga förändringar i näthinnan. Om några sådana sjukliga förändringar i näthinnan ej finns, misstänk att patientens mikroalbumin i urinen orsakas av annan njursjukdom som t ex njurbäckeninflammation (glomerulonefrit) eller skrumpnjurear (nefroskleros). Vid det senare tillståndet har patienten oftast även blod i urinen.
Patienterna får successivt stigande blodtryck. Viktigt ff.a. med strikt blodtryckskontroll men även god blodsocker- och blodfettskontroll. Absolut rökstopp.
Vid njursjukdom förekommer alltid andra senkomplikationer med hög risk för patienten att drabbas av t.ex. hjärtinfarkt, stroke, sjukdomar i armarnas och benens artärer men även av sjukdom i näthinnan (retinopati). Försök få ned blodtrycket under 125/75 mm Hg. Ge ACE-hämmare, i andra hand AT1-receptorblockerare även vid normalt blodtryck. Vid behov av ytterligare blodtryckssänkande behandling ges verapamil. Syftet är att minimera albuminutsöndringen i urinen.
Irbesartan användes i dosen 300 mg för bästa njurskydd. Motsvarande dos för losartan är 100 mg.
Om S-kreatinin är över150-200 mikromol/l eller GFR över 30 ml (crEDTA-clearance eller enklare Iohexolclearance) eller om patienten har ett sk nefrotiskt syndrom (med U-Protein över 3 g/dygn) eller snabbt stigande S-Kreatinin eller U-Albumin skall patienten remitteras eller samråd ske med njurmedicinsk specialist. Kontraströntgen kan vara riskabel, eftersom detta kan leda till kontrastskador på njurarna.
Det är visat att aggressiv behandling av blodtryck, blodfetter och blodsocker hos patienter med diabetes typ-2 och som dessutom har mikroalbumin i urinen med både icke farmakologiska och farmakologiska åtgärder ger en 20 % absolut riskreduktion av sjukdomar som stroke och hjärtinfarkt. Dessutom minskar behovet av kranskärlskirurgi, ingrepp i blodkärl i armar och ben. Dessutom minskar behovet av amputationer. Allt detta jämfört med konventionell behandling.
Ta provet cystatin C för att få ett utgångsvärde beträffande njurfunktionen. Denna följs sedan via S-Kreatinin eller än bättre kreatininclearance.

Diabetisk skelettsjukdom. Osteoartropati. Charcotfot.

Orsak: Sannolikt upprepade mikroslag mot foten hos diabetespatient som har sjukliga förändringar i nerver i ben och fot.
Symtom: Smärta, rodnad, svullnad, värmeökning i fot. Eventuellt feber och ökning av snabbsänkan (CRP).
Alternativa diagnoser: Rosfeber (erysipelas), benmärgsinflammation (osteomyelit), blodpropp i underbenet, gikt, annan skelettskada.
Utredning: vanlig slätröntgen. Magnetröntgen eller skelettscintigrafi.
Behandling: Via ortoped. Avlastning med hjälp av gips, ortopediskt stödförband (ortos), krycka, ortopediska skor.

Sjukdom i blodkärl i armar och ben och sk kritisk ischemi

Definition: Systoliskt ankelblodtryck, mätt med hjälp av doppler, skall vara under 50 mmHg och/eller stortåblodtryck under 40-50 mmHg.
Ankelbrakialindex (ABI), se nedan, är normalt =1.
ABI under 0,9 tyder på allvarlig generell åderförkalkningssjukdom,
ABI under 0,6 innebär påtagligt höjd risk för hjärt-kärlsjukdom,
ABI under 0,5 tyder på allvarligt nedsatt cirkulation i fot.
Symtom: smärtor i vila och/eller ischemiskt sår. Smärtor kan saknas om patienten har sjukliga förändringar i de närver som registrerar beröring.
Status: Notera eventuell blekhet och kyla i foten, särskilt med benet i högläge. Notera också förekomst av behåring, undersök naglarna och kontrollera om det finns några sår i området.
Känns pulsationer nere vid anklarna och har patienten behåring på tår, utesluter detta kritiskt lokalt smärtande syrebrist.
Utredning: Blodtrycksmätning: Använd en vanlig blodtrycksmanchett och lägg den över ankeln. I stället för stetoskop användes doppler. Låt dopplerns sensor bada i gel över blodkärlen A Dorsalis Pedis och A Tibialis Posterior. Tryck ej mot huden! Mät det systoliska blodtrycket i foten jämfört med systoliska blodtrycket i armen. Systoliskt ankeltryck/systoliskt armtryck = Ankelbrakialindex (ABI).
Beträffande diabetiker användes ffa tåblodtryck eftersom diabetiker ofta har stela kärl där ABI ger för högt värde.
Behandling: Bra blodsocker- och blodfettskontroll. Rökstopp, gångträning, behandling av fotledssvullnader, smärtlindring.
Se f ö avsnittet Vadsmärtor, “Fönstertittarsjukan” i kapitlet Hjärt-kärlsjukdomar.

Rörelseapparaten

Minskat rörelseomfång i leder p.g.a. ökad styvhet i bindväven. Ger besvär som Frusen skuldra, Dupuytrens kontraktur m.m.

Undersökning av riskgrupper

Det är rimligt att kontrollera om individer med högt blodtryck, blodfettsrubbning, övervikt, bukfetma, hjärt-kärlsjukdom, ämnesomsättningssjukdom, kortisonbehandling, fotsår, fotinfektioner, även har diabetes typ-2.
Man kontrollerar även om personen har diabetes typ-2 eller tidiga hjärt-kärlsjukdom i släkten och om det i släkten finns kvinnor som haft graviditetsdiabetes.
Man utreder också vidare de individer med nedsatt blodsockertolerans eller förhöjt fasteblodsocker som skett vid slumpmässiga mätningar (blodsocker över 8-9 mmol/l).
Det är större skäl för undersökning med stigande ålder t.ex. över 55 år.

Tandproblem

Ökad frekvens av tandlossning.

Ämnesomsättningssjukdom

Följ pat med diabetes typ-1 vartannat år med ämnesomsättningsproverna S-fritt T4 och TSH.
Det finns en ökad risk för dessa patienter att utveckla ämnesomsättningssjukdom.

Årskontroll/Vårdprogram

Se lokala och nationella vårdprogram.
Årlig läkarkontroll och inrapportering av patientdata till nationella diabetesregistret; anmälan på www.ndr.nu (patientens godkännande krävs). Ofta finns också ett regionalt register som kan se annorlunda ut, men måste innefatta de uppgifter som krävs nationellt.
Patientens sjukdomshistoria: Debutår? Typ av aktuell diabetesbehandling. Blodtrycksbehandling? Kost? Motion? Rökning? Självtester? Hjälpmedel? Blodfettsbehandling? Makro- eller mikroalbumin i urinen nu eller tidigare som normaliserats? Kärlkramp eller hjärtinfarkt? TIA/stroke någonsin? Acetylsyrabehandling? Finns diabetes i släkten? Ögonbottenundersökning av ögonspecialist eller ögonbottenfoto senaste 2 åren? Någonsin haft sjukdom i näthinnan? Synnedsättning under 0,3 på bästa ögat med korrektion? Amputation ovan fotled?
Status: Vikt, längd, BMI, bukomfång, fotstatus. Blodtryck efter 2 minuters vila. trycket mäts i sittande eller liggande.
Labundersökningar: Minst 1 gång/år skall följande prover kontrolleras: S-kolesterol, S-HDL-Kolesterol, fS-LDL-Kolesterol, fS-Triglycerider, HbA1c, S-kreatinin, U-Albumin (mikroalbumin i urinen kontrolleras om neg albumin på urinsticka).
Därutöver har diabetiker och då speciellt äldre kvinnor en ökad risk för låg ämnesomsättning. Man kan hos dessa patienter kontrollera S-TSH, S-fT4 med något års intervall.
Om nytillkomna besvär i nerver i armar och ben kontrolleras P-Homocystein/S-Metylmalonat eftersom det finns en ökad risk för autoimmun vitamin B12-brist. Metformin ökar också risken för vitamin B12- eller folatbrist.
EKG tas med patienten i vila vid symtom eller vart annat år eftersom det är vanligt med syrebrist till hjärtmuskeln utan att patienten har några symtom (tyst ischemi).
Det skall också finnas rutiner för ögonbottenfotografering diabetesretinopatiscreening.

Ögonbottenfoto

Ögonbottenfotografering av vuxna patienter sker vid debuten för diabetes typ-1 och diabetes typ-2.
Därefter kontrolleras patienter med diabetes typ-1 vartannat år och vart tredje år för patienter med diabetes typ-2.
Ögonläkare kan ibland rekommendera tätare kontroller med anledning av fynd vid aktuell ögonbottenbild.

Ögonsjukdomar

Diabetes är den tredje vanligaste orsaken till synhandikapp hos pensionärer.
Efter 20 år med diabetessjukdomen har 50 % diabetesförändringar i ögat, cirka 15 % har sk makulaödem. Grå starr med linsgrumlingar (katarakt) debuterar tidigare vid diabetes typ-2.
Andra ögonproblem är grön starr (glaukom), förlamningar i ögonmuskulaturen, påverkan på synnerven, pupillrubbningar.
Behandling: Laserbehandling ges vid tilltagande näthinnebesvär eller vid uttalad svullnad vid gula fläcken (makulaödem). Ibland behövs glaskroppskirurgi.
Normala blodsocker- och blodtrycksvärden förebygger utvecklingen av förändringar i näthinnan. Reglering av blodfetter är också av betydelse.
Vid tilltagande näthinnebesvär och dåligt sockerläge kan det vara bra att inte sänka blodsockret för snabbt om patienten ännu inte blivit laserbehandlad. Det finns annars en risk för att förändringarna i näthinnan förvärras. Konferera med ögonläkare eller diabetolog.

Övervikt

Insulinbehandling ger inte sällan viktuppgång. Viktreduktion är särskilt angeläget beträffande patienter med diabetes typ-2 eftersom mer än 80 % har övervikt.
I första hand livsstilsförändringar.
Vid behov kan man lägga till orlistat. Tål patienten inte detta kan sibutramin prövas.
Fetmakirurgi rekommenderas till patienter med diabetes typ-2 och BMI över 40.
För mer information se avsnittet Övervikt i detta kapitel.