Diabetes typ-2, insulinbehandling.

Definition

Basinsulin: medellångverkande eller långverkande.
Direktverkande måltidsinsulin/Kortverkande analoginsulin: Tas i direkt anslutning till måltid som frukost, lunch, middag. Snabbt tillslag. Försvinner relativt snabb tur kroppen.
Medellångverkande basinsulin (s k NPH-insulin): Ges oftast till natten, ibland även på morgonen. Verkningstid 1-24 timmar efter injektion. Maximal effekt efter 4-12 timmar.
Långverkande insulin: Doseras vanligen 1 eller 2 gånger per dygn. Ges oftast till natten. Alternativ är morgondos. Det är dock viktigt att ta insulinet vid samma tid varje dag. Detta ger en jämn profil under hela dygnet. Patienten kommer upp i rätt dos (steady state) 2-4 dygn efter det att första dosen getts.
Kombinationspreparat (tvåfasinsulin/mixinsulin): En blandning av kort- och medellångverkande insulin. Är en kompromiss mellan enkelhet och krav på metabol kontroll. Vid behandling med mixinsulin justeras middagsdosen utifrån fastande P-Glukos och morgondosen utifrån värdet innan middagen.

Orsak(-er)

Insulin ges vid bristande metabol kontroll trots tablettbehandling.
Starta insulinbehandling vid HbA1c över 6,5 % om ej icke-farmakologiska åtgärder + behandling med antidiabetiska tabletter ej givit tillräcklig effekt.
Likaså kan man starta med insulinbehandling om det visar sig att patienten måste avstå från tablettbehandling pga leversvikt, svår hjärtsvikt, ofrivillig viktnedgång (katabolism), stor kirurgi eller graviditet.
Överväg också insulin som första behandling vid höga blodsockervärden dvs över 20 mmol/l. Detta för att öka kroppsegna insulinproduktionen. Höga sockervärden hämmar den egna insulinproduktionen. Insulinbehandlingen kan i dessa fall ofta upphöra efter en tids behandling.
Insulin kan kombineras med SU, metiglinid, metformin eller akarbos.

Behandling

Val av insulin.
Basinsulin (medellångverkande) eller mixinsulin. Skall ges i endos före middagen.
Börja med medellångsverkande insulin till natten för patienter med höga fastevärden på P-Glukos. När fastevärden normaliserats överväg tillägg av direktverkande/ kortverkande analoginsulin.
Direktverkande/ Kortverkande analoginsulin: Ges till varje huvudmåltid dagtid om stigande blodsockervärden över dagen. Speciellt vid höga blodsockervärden 1-2 timmar efter måltid.
Kombinationspreparat dvs mixinsulin som är en kombination av kort- och medellångverkande insulin.
Överväges när enbart basinsulin inte räcker och vid höjda blodsockervärden efter måltid där måltidsinsulin inte är lämpligt.
Dosering av insulin.
Vid start av insulinbehandling finns tre insulinalternativ:

• Basinsulin 8-10 E på kvällen.
• Mixinsulin 1 gång/dag, ge 12 E vid kvällsmålet. man kan också ge mixinsulin 2 ggr/dag, 6-8 E vid frukost samt 6-8 E vid kvällsmål.
• Flerdos : 2-4 E 3 ggr/dag + 6-8 E till natten.
• Om basinsulin väljs: Mät patientens blodsocker fastande (fP-Glukos) och höj dosen var 3:e dag med 4E om fP-Glukos är över 10 mmol/l, med 2E om fP-Glukos är 8-10 mmol/l.
  Målet är ett fasteblodsockervärde på cirka 5-7 mmol/l. Blodsockret vid sänggåendet skall ligga under 7 mmol/l.
  Ofta behövs 0,5-1E/kg kroppsvikt. Vid uttalad insulinresistens kan betydligt högre doser behövas. Om problem med nattliga låga blodsockervärden kan man i första hand dela upp basinsulindosen morgon/kväll.
  Om inte detta hjälper kan man överväga ett långverkande insulin (Lantus eller levemir).
  Vid byte till långverkande insulin från medellångverkande i endos, ges samma antal E /dygn.
  Vid byte till långverkande insulin från medellångverkande i 2-dos minskas med 20-30%.
  Vid byte till långverkande insulin + måltidsinsulin från mixinsulin ges hälften av dygnsdosen som medellångverkande och en tredjedel av resterande till vardera frukost, lunch, middag.
• Om mixinsulin väljs: Starta med 6-8 E till frukost och 6-8 E till kvällsmat dvs 0,2 E/kg kroppsvikt fördelat på frukost och middag. Injektionen ges direkt innan måltid.
  Öka med 2-4 E både morgon och kväll var tredje dag till dess målet att patientens fasteblodsocker ligger mellan 5-7 mmol/l och att blodsockret före middag är under 7 mmol/l.
  För äldre patienter accepteras något högre värden för att undvika attacker med låga blodsockervärden, speciellt om injektionerna ges via hemtjänst. Ofta behövs 0,5-1 E/kg kroppsvikt.
  Vid byte till mixinsulin från medellångverkande- eller långverkande insulin ges samma antal E/dygn, fördelat lika till frukost och middag.
• Om flerdos väljs: Starta med direktverkande analoginsulin 2-4 E till frukost, lunch och middag samt långverkande/medellångverkande till natten 6-8 E.
  Öka dosen var 3:e dag till målet nås: blodsocker före måltid skall ligga mellan 5-7 mmol/l och vid sänggåendet inte under 7 mmol/l. Öka eller minska med 2-4 E vid måltid. Vanligtvis uppnås en relativt jämn fördelning mellan direktverkande och basinsulin (medellångverkande eller långverkande).

Basinsulin ställs in enligt beskrivning ovan.
Om patienten helt saknar egen insulinproduktion behövs ofta 2 doser medellångverkande insulin.

Insulin + tabletter.
Kombination basinsulin (eller mixinsulin) + metformin (eller SU) är vanlig och har god effekt avseende HbA1c.
Metformin används ffa till stabilt över- och normalviktiga patienter. Dosen är 500 mg 2×2 eller 4 tabletter till natten.
Patienten skall sluta med glitazoner när insulinbehandling startas. Annars finns det risk för en sviktande hjärtfunktion.

Förslag på praktiskt tillvägagångssätt vid insulininsättning då tablettbehandling ej fungerar:
I första hand ges en kombination med metformin + mixinsulin eller metformin + basinsulin.

• Information om inverkan av kost/motion. Patienten skall informeras om såväl risken för höga blodsockervärden vid t ex infektioner och maginfluensa som risken för låga blodsockervärden. Det är viktigt att patienten förstår orsaken till dessa situationer, vilka symtom som uppträder och hur patienten och den närmaste omgivningen skall behandla dem.
  Insulin ger en viktökning. Även av denna anledning är det viktigt att ha focus på kost/motion.
• Mätning av blodsocker ska patienten göra själv. Mätningarna kan också göras av anhörig/vårdare. Prov tas från fingerblomman, ej från tumme eller pekfinger.
  Till en början görs mätningarna på fastande mage samt 1½-2 timme efter frukost. Dessutom före lunch och 1½-2 timme efter. Likadant vid middag och kvällsmål.
  Mätningarna upprepas 1-2 ggr/vecka under några veckor.
  Ett antal sockerprofiler innan insulinstart ger god vägledning inför val av lämplig dosregim. Om man väljer enbart basinsulin kan det räcka med kontroll av fasteblodsockret när man justerar insulindosen.
  Rutinkontroller: Stå över lunchkontrollen av praktiska skäl. Mät f.ö. enligt ovan 1 gång/vecka, glesare om stabilt läge dvs cirka 1 gång/månad. Gärna mätning kl. 03, speciellt om man befarar nattligt lågt blodsocker p.g.a. oförklarligt högt fasteblodsocker som kommer som en reaktion på det nattliga låga blodsockret.
  Extramätningar görs vid behov t ex vid infektioner, annan akut sjukdom, graviditet, tyngre fysisk aktivitet.
  Blodsockermätare fås kostnadsfritt via diabetes-/distriktssköterska, direkt.
  Injektionsnålar liksom övrig provtagningsutrustning samt teststickor fås via apotek och hjälpmedelskort.
• Praktisk insulinhantering:
  Avsätt minst 45 minuter för instruktion.
  Börja en måndag så att första uppföljningen hinns med. Ha alla hjälpmedel på mottagningen inkl. övningspennan för insulininjektionen. Lyft upp ett hudveck och spruta långsamt i 90 graders vinkel. Det behövs i normala fall inte någon avtvättning. Normalt används kanyl nummer 8. Om patienten har tunn underhudanvänds kanyl no 6. Om patienten är mycket tjock används kanyl no 12 men detta inträffar i praktiken mycket sällan. Samma kanyl får inte återanvändas.
  Kanylen sätts på sprutan direkt innan injektion.
  Låt patienten injicera 2 E insulin eller placebo då patienten är på mottagningen. Medellångverkande liksom långverkande insulin ges under huden i lår eller upptill på utsidan av sätesmusklerna.
  Vid flockiga insuliner vänds pennan 10 ggr så att insulinet blandas.
  Snabbverkande insuliner ges under huden i buken. En injektion här ger snabbare upptag än i låret.
  Växla ställe för injektioner. Injicera alltid i normal hud.
  Med tiden finns det risk för en förfettning på injektionsställena. På dessa platser skall inte någon injektion ges.
  Om patienten är osäker, dela ut övningspenna att träna med eller låt patienten ge sig själv 2 E insulin under några dagar.
  Man kan också i början be hemsjukvården om hjälp.
  När patienten känner sig trygg med sitt insulin tas det i ordinerad dos.
  Insulinet förvaras i kyl. F ö högst 4-6 veckor i högst 25 graders temperatur, något olika beroende på preparat.