Depression

Definition

Stämningssjukdom som ofta blir livslångt kronisk. Återkommer i episoder med en tilltagande utbredning av sjukdomen. Obehandlad depression innebär en markant förhöjd dödlighet (se avsnittet 1/“status” nedan).

Orsak(-er)

Arv och miljö i samverkan! En fråga om förhållande mellan påfrestning och sårbarhet dvs en kombination av nedärvd och förvärvad motståndskraft mot yttre påfrestningar.
Psykosociala påfrestningar:

Sömnbrist vanlig orsak!
Stress kan såväl orsaka som underhålla depression.
Separationer, särskilt förluster i tidiga barnaår.
Andra svåra livshändelser som t ex arbetslöshet, mobbing, sorg. Första depressionen har ofta en påtaglig yttre orsak!
Biologisk sårbarhet:

Nedsatt produktion av monoaminer som serotonin, dopamin och noradrenalin i det centrala nervsystemet.
Testosteronbrist (män).
Nedsatt storlek och funktion av den del av storhjärnans vindlingar som kallas hippocampus. Det är dock oklart om detta är en orsak eller till följd av depressionen. Återkommande depressioner gör att hjärnan i sig påverkas vilket ger förutsättning för ytterligare depressioner.
Årstidsrelaterad depression. Biologiska rytmer påverkande monoaminerna i hjärnan. Eventuellt inverkar ljusbrist.
Ärftlighet vid ffa melankoli och sk bipolär/manodepressiv sjukdom.
Personlighet t ex ADHD, autism.
Kroppsliga sjukdomar se Alternativa överväganden nedan.
Läkemedel som kortison, alfablockerare, oselektiva ß-blockerare, NSAID och gestagenpreparat t ex livmoderinlägg.
Överkonsumtion av alkohol är direkt depressionsframkallande och en ofta förbisedd orsak.
Ålderdom i sig är inte orsak till depression!

Symtom

Se även Status nedan.

Depressionssjukdomen har inverkan i form av emotionella/känslomässiga symtom, i form av hämning (ex v talar, rör sig, tänker långsammare) samt i form av biogiska symtom (inverkan på sömn, på sex mm mm)

Besvären börjar ofta med sömnproblem. Dessutom är ofta patienten nedstämd, trött och har brist på energi. “Orkar inte göra tanke till handling”. Ofta likgiltighet (känner sig känslomässigt “stum”), brist på lust, förlorad självkänsla, minskad lust att göra saker som man vanligen tycker om, svårigheter att ta itu med vardagsbestyr, nedsatta muskelrörelser, minnesstörning, koncentrationsbesvär. Dessa symtom är relaterade till dopaminbrist.
F ö koncentrationssvårigheter, känsla av att vara illa till mods, känsla av att ha en hopplös framtid, självmordstankar.
Kroppsliga symtom som yrsel, huvudvärk, nackvärk, ökad generell smärtkänslighet, diffusa mag-tarmbesvär, viktnedgång, klumpkänsla i halsen och svårpreciserade smärtor kan ibland dominera. Ofta åtföljs depressionssymtomen av ångest (se avsnittet Ångest. Oro i detta kapitel).
Patienten har ofta förlångsammade rörelser och nedsatt tankehastighet. Minnessvårigheter och sänkt sk kognitiv nivå. Detta kan ff.a. hos äldre ge bild av demens.
Hos patienter med många olika kroppsliga symtom och frekventa läkarkontakter finns ofta bakomliggande depression.
Årstidsrelaterad depression uppvisar ökat sömnbehov och ett starkt sug efter kolhydrater som godis och choklad.
Måttligt men långdraget depressionstillstånd (dystymi) finns ofta hos personlighet med pessimistisk, “tung” läggning.
En depressiv episod innebär hög risk för ett återfall. Under en 20-årsperiod får ca 90 % av patienterna ett återfall i sjukdomen.
Den förstagångsdeprimerade patienten märker ofta ej av de egna symtomen utan projicerar sitt dåliga mående på omgivningen t ex att chefen är dum, man är missnöjd med det mesta, klagande. Parallellt har patienten kroppsliga symtom som värk, magbesvär mm.
Vid återkommande depression känner individen bättre igen de egna symtomen.

Status

Det finns olika typer av depressionssjukdom vars gemensamma drag är att den drabbade erfar en djup sänkning av stämningsläget.
Egentlig depression
kallas sjukdomen om den uppfyller vissa diagnoskrav listade nedan: (dock kan man mycket väl ha depression och vara betjänt av antidepressiv terapi även om alla kriterier ej är uppfyllda!)

• Patienten ska ha minst 5 av följande symtom under en period av 2 veckor; Något av de tre symtomen nedstämdhet, klart minskat intresse eller minskad glädje måste alltid finnas med (enligt det psykiatriska diagnossystemet DSM från 1995)
  1. Nedstämdhet.
  2. Klart minskat intresse eller minskad glädje.
  3. Betydande viktnedgång, eller viktuppgång (mer än 5 procent per månad).
  4. Sömnstörning varje natt.
  5. Psykomotorisk agitation (oroligt beteende) eller hämning.
  6. Svaghetskänsla eller brist på energi.
  7. Känslor av värdelöshet eller skuldkänslor.
  8. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet.
  9. Återkommande tankar på döden, återkommande självmordstankar, -planer, -försök.
• Symtomen uppfyller inte kriterierna (tecknen) för blandepisod mani/depression. (Mani = ett starkt förhöjt stämningsläge med upprymdhet, ofta ett okritiskt agerande.)
• Symtomen orsakar ett lidande eller försämrad funktion i arbetet, socialt eller i andra viktiga avseenden.
• Symtomen beror inte på direkta effekter av något ämne (som missbrukas).
• Om det föreligger en sorgereaktion ska symtomen ha varat längre än 2 månader efter en närståendes bortgång eller annat händelse som påverkar patienten psykiskt och karaktäriseras av påtaglig funktionsförsämring, sjuklig upptagenhet av att känna sig värdelös, självmordstankar, psykotiska symtom (d v s att individen ser/hör/känner/upplever saker som inte finns) eller psykomotorisk hämning (d v s rör sig långsamt, nedsatt ansiktsmotorik m m).

För Melankoli gäller att något av följande symtom uppträder under den svåraste perioden i den aktuella episoden:

• Oförmåga till lust eller glädje, eller oförmåga att reagera på stimulans som vanligen är positiv.
• Dessutom ska 3 av följande symtom finnas: Tydlig nedstämdhet, nedstämdhet som är värst på morgonen,
  tidigt uppvaknande, stark hämning av sinnelag och rörelseaktiviteter eller upprördhet, betydande aptitlöshet eller viktminskning, överdrivna eller obefogade skuldkänslor.

För Dystymi
, svårmod, gäller nedstämdhet under minst 2 år. Hos ungdomar skall irritabilitet finnas under minst 1 år. Dessutom gäller att minst 2 av följande symton skall finnas: sömnstörning, brist på energi, nedsatt självvärdering, koncentrationssvårigheter, hopplöshetskänsla.
För Årstidsbunden depression
gäller att insjuknandet sker vid samma tidpunkt minst 2 år i rad. Besvären är ej utlösta av yttre psykosociala påfrestningar.

Alternativa överväganden med delvis samma symtom:

“Depression” är ibland ett överdiagnosticerat begrepp som kommit att inrymma ledsenheter och andra reaktioner på livets motgångar. F ö gäller:
Drogmissbruk (alkohol m m). Bipolär sjukdom (tätt återkommande depressioner uppfattas av många som del i Bipolär sjukdom. Detta särskilt om patientens sjukhistoria eller undersökningen visar tecken som: Ärftlighet för bipolär sjukdom, Uttalad psykomotorisk hämning, Onormalt ökat sömnbehov (Hypersomni), God förebyggande effekt av litium, Snabb symtomutveckling, Snabb förbättring på given medicinsk behandling, Lång och stormig sjukdomsepisod med korta intervall av normal funktion)

Utredning

Bedömning göres utifrån individens normala stämningsläge. Det är viktigt att bedömma risken för självmord.
Patientens egen sjukdomsberättelse är viktig. Glöm ej att sömnbrist som är en vanlig orsak till depression! 
Har patienten haft manier eller hypomanier- i så fall gäller försiktighet med att starta läkemedelsbehandling eller göra en doshöjning av antidepressiva eftersom det då kan röra sig om Bipolär sjukdom typ II.  Se vidare avsnittet Bipolär sjukdom i detta kapitel.
Förutom en psykisk bedömning görs en kroppsundersökning inklusive neurologisk kontroll.
Ett antal laboratorieprover krävs även, bl a för att sortera ut sjukdomar med liknande symtom. Blodvärde (Hb), sänka, blodsocker, Vitamin B12, folsyra, saltbalansen (serumkalium, serumcalcium), njurfunktionen, leverfunktionsprover (ALP, ALAT, serumamylas, gamma-GT, CDT), ämnesomsättningsprover (fritt T4 och TSH).  Eventuellt kontrolleras antikroppar mot glutenöverkänslighet. Sömnregistrering kan bli aktuell vid påfallande trötthet.

En hjälp för sjukvårdspersonal att på ett strukturerat sätt samtala med patienter med nedstämdhet är att använda sig av olika typer av skattningsskalor som patienten fyller i före samtalet med läkaren. Detta kan öka chansen att upptäcka depression.
Två exempel på sådana skalor är HAD (Hospital Anxiety and Depression scale) som kan laddas ned från www.contactus.org och MADRS-S (Montgomery Åsberg Depression Rating Scales, Självskattning) som kan laddas ner från www.contactus.org eller www.deprimerad.net.

En skala som kan användas av vårdpersonal för uppföljning av läkarens behandling är MADRS-skalan (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale). Finns på www.deprimerad.net, www.contactus.org.
En annan användbart diagnostiskt formulär är Prime MD som fås via Pfizer AB.

Behandling

Remittera patienten till psykiatrisk klinik om patienten bedöms ha en självmordsrisk.
Allmänt

Vid mild till måttlig depression avvaktas några veckor men patienten ges stöd och råd, visas empati. Vid kvarstående symtom rekommenderas i första hand kognitiv psykoterapi, där möjlighet till detta finns. 
Antidepressiv behandling skall ej ges om patienten “endast” känner sig ledsen.
Medicinsk behandling har dock effekt på depression oavsett svårighetsgrad; alltifrån mild till svår.
“Depression” som reaktion på livets motigheter reagerar ofta bra på probleminventering eller samtalsterapi med kognitiv inriktning. Patienten kan snabbt bli bra efter att ha åtgärdat livssituationen eller, där detta ej går att göra, bli medveten om sin situation och på så sätt uppfatta den på ett annat sätt. Eventuellt kan en kortare tids sömnmedicinering bli aktuell liksom en kortare tids avlastning via sjukskrivning.
Vid uttalad depression som ej är av svårare natur ges kombinationen läkemedel och psykoterapi. Snabb effekt av läkemedeln, dock ingen generell skillnad mellan olika preparat- dock att det individuella svaret kan vara olika.
Man ärderar ångestnivå, grad av hämning och självmordsbenägenhet. Under behandlingen släpper hämningen först med ökad risk för självmordshandling som följd. Kontakt med vårdgivare (ev per telefon) senast efter någon veckas behandling. Återbesök senast efter 3-4 veckor. Om ingen förbättring på given farmaka efter 1 månad, höjes dosen. Därefteruppföljning efter ytterligare 4 resp 12 veckor; först då når medicineringen full effekt.
Tidig behandling kan förebygga kronisk utveckling av sjukdomen!
Vid svårare depression är läkemedel (ffa tricykliska antidepressiva, se nedan) och elbehandling (ECT) det som fungerar bäst.
Vid dystymi är läkemedelsbehandling mer effektivt än psykoterapi. Tillståndet är dock ofta svårbehandlat.
Barn och tonåringar remitteras till barn och ungdomspsykiatrisk klinik (BUP). Kognitiv terapi brukar vara verksamt hos barn. Ev. SSRI-behandling via barnpsykiater.
Patienter med mano-depressiv sjukdom bör hanteras av psykiater (medicinering med litium, ev. antiepileptika och/eller atypiskt neuroleptikum).
Farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling av patienter med pågående drogmissbruk är utsiktslöst.
Beträffande personer med alkoholmissbruk, avvaktas med behandlingen i 3 veckor efter alkoholstopp. Det blir ofta en spontan förbättring av “depressionen”. Vid kvarstående depression efter abstinensfas ges ofta mirtazapin.
Patienter med ångest och depression som genomgått by-passoperation, stroke eller hjärtinfarkt har starkt ökad risk för död i hjärt-kärlsjukdom. Är därför viktiga att behandla med antidepressiv medicinering, ofta väljes ett SSRI- preparat.
Stor försiktighet med antidepressiv behandling om patienten har haft manisk sjukdom.

Vid farmakoterapi används:

I första hand SSRI- preparat (Selektiva Serotonin Återupptagshämmande preparat). De olika preparaten har ej några avgörande skillnader beträffande antidepressiv effekt. Citalopram har rimlig effekt först i dos 30 mg eller högre. Mirtazapin rekommenderas särskilt vid stark ångest eller dålig sömn. Äldre personer tål ofta detta bra.
Venlafaxin eller duloxetin är också förstahandsalternativ och har också god effekt mot ångest. Beträffande duloxetin är start- och underhållsdos vanligen densamma. Venlafaxin eller escitalopram övervägs också i första hand vid djupare depression
Stor försiktighet med antidepressiva läkemedel om patienten tidigare haft maniska eller hypomana episoder.

Vid dålig effekt av medicinering som beskrivits ovan finns flera alternativ:

• Man gör serumkoncentrationsbestämning av aktuellt läkemedel. Tar patienten sina mediciner som ordinerats?
• Har patienten en avvikande ämnesomsättning kan det erfordras doser som överstiger de som rekomenderas i FASS.
• Byte till mirtazapin
• Byte till tricykliskt preparat (dock ej till äldre patienter eftersom dessa preparat kan ge sk  kolinerga biverkningar. Tricykliska preparat är dessutom farliga vid överdosering).
• Kombination är möjlig mellan SSRI (dock ej fluoxetin eftersom detta preparat kan påverka andra läkemedel) + mirtazapin. Man kan också använda kombinationen Efexor + mirtazapin. Detta är en stark kombination 1/– viss risk  för övergång i mani.
• Äldre personer ges vitamin B12, 1 mg dagligen och folsyra 5 mg dagligen parallellt med annan behandling, även vid normala serumnivåer av vitamin B12 och folsyra.
• Psykiaterremiss.
• Beträffande dopaminrelaterade symtom som energilöshet och motivationsbrist kan dessa hanteras via sertralin i högre dos. Alternativt kan man ge ett aktiverand preparat med reboxetin (höjer hjärnans nivåer av noradrelanin) eller bupropion som är dopamin- och noradrenalinhöjande.
• Annan möjlighet är att kombinera ett SSRI-preparat med noradrenalinhöjande läkemedel som t ex reboxetin.
• Via psykiater är dopaminerg aktivering möjlig i form av klassiska MAO- hämmare, dopaminagonister som pramipexol och modafinil, liksom användning av centralstimulerande medel. Atypiska neuroleptika vid depression är en omtvistad behandling som prövas av vissa psykiatrer t ex olanzapin. Detta preparat minskar likgiltigheten. Behandling med risperiodon används för att förstärka av SSRI.
• Andra psykiatrer förordar hel avhållsamhet från neuroleptika vid depression.
• Elchockbehandling (ECT) har likaså dopaminstimulerande effekt. Tillägg av litium kan göras ffa om depressionen är del i ett bipolära syndrom.
• Ibland tillägg av ämnesomsättningshormon- om prover visat brist.
• Anti-depressiv medicinering har full effekt först efter 6-12 veckor. Sk endogena depressioner behandlas bättre med mediciner än de sk exogena depressionerna.
• Depression med ångestbild svarar bättre på SSRI- preparat än depression med trötthetsbild.

Behandling skall pågå under minst 6 månader, gärna 1 år. Risken för återfall minskar ytterligare om behandlingen pågår under 2år. Om man haft 3 behandlingskrävande depressioner förordas livslång medicinsk behandling- erfarenheten är annars att återfall kommer och att dessa successivt blir allt värre att vända. Målet är att patienten på given behandling skall vara helt symtomfri eftersom detta minskar risken för återfall. Gradvis nedtrappning av medicineringen.

Livslång behandling blir också aktuell efter 2 depressiva perioder om patienten dessutom har någon riskfaktor som t ex ärftlig belastning för depression, snabba återfall i sjukdomen, depressioner med hög intensitet eller hög ålder vid insjuknandet. Man behandlar med samma dos som “botade” den tidigare episoden.
Bensodiazepin ges vid stark ångest, ofta i början av behandlingen.
Vid impotensbesvär vid behandling med SSRI-preparat föreslås att man avvaktar med åtgärd under inledningsskedet av behandlingen med SSRI. Likadant gör man vid måttliga impotensbesvär eftersom denna biverkan kan försvinna spontant. Om impotens är ett fortsatt problem kan ett alternativ vara att byta till mirtazapin eller bupropion eller att lägga till buspiron eller risperidon till SSRI-medicineringen.
Vid biverkningar av mirtazapin som t.ex. trötthet, viktökning, höjes dosen upp till 45 mg, inom psykiatrin ännu högre.
Till barn är inga antidepressiva läkemedel godkända. I särskilt utvalda fall kan behandling dock ske med hjälp av dessa mediciner med detta skall ske via barnpsykiater. Omsorgsfull uppföljning beträffande självmords- självskadande beteende liksom aggressivitet.
Vissa studier inom området pekar på att kvinnor i fertil ålder blir bättre vid behandling med SSRI- preparat respektive MAO- hämmare än män som i sin tur blir bättre på tricykliska antidepressiva. Omdebatterat! Forskning sker också inom området för behandling med TMS (Trans Magnetisk Stimulering).
Fysiologisk behandling

• Ljusterapi har inte visat ha bättre effekt än placebo.
• Elbehandling, ECT är ett bra alternativ vid svårbehandlade depressioner, djupa depressioner, depressioner med psykotiskt inslag eller i de fall där tablettbehandling är olämplig t ex vid behandling av äldre eller gravida.

Psykologisk behandling

Kognitiv terapi fungerar bra mot lätta till måttliga depressionsbesvär. Förstärker effekten av medicinering. En viktig del är att lära patienten hur man hanterar livets stressmoment. ! Kognitiv behandling finns numer att tillgå via internet och det har visat sig att demma behandlingsmodell fungerar.
Psykosocial behandling

Minska stressnivån. Partiell sjukskrivning? Aktivera socialt nätverk. Har arbetsledaren tagit kontakt med patienten?
Egenvård

Regelbundenhet i livsföringen, inklusive sömn och motion. Motion har antidepressiv effekt. Gör minst 2-3 pass med intensiv fysisk aktivitet om 1 timme per vecka under minst 9 veckor. Uppmuntra till dagliga promenader utomhus och var måttlig med alkohol!