Bröstkörteltumör. Bröstcancer (Tumor mammae)

Definition

En tumör i bröstkörteln kan vara en fullständigt ofarlig förhårdnad men också en elakartad förändring.

Orsak(-er)

Vanliga orsaker till bröstkörteltumörer:
Fibroadenos: Den vanligaste orsaken till knölar i bröstet hos kvinnor i menstruerande ålder. Periodvis smärtsamt.
Fibroadenom: En godartad tumörform som förekommer framför allt hos unga kvinnor.
Cysta: Vanlig orsak till knöl eller förhårdnad i bröstkörtelvävnad. Sannolikt beroende på lokal östrogenkänslighet i bröstet. Cysta är sällan förknippad med cancer. Den är helt ofarlig vid ultraljudsmässigt normala förhållanden och vid normalt cellprov.
Bröstkörtelcancer. I stort sett okända orsaker. I 5-10 % av fallen kan man ana en ärftlig orsak. Riskfaktorer är: längre tids östrogenmedicinering, tidig menstruation, sent klimakterie, påtaglig viktsuppgång hos den vuxna kvinnan. Folsyra minskar risken för bröstcancer. Folsyra finns i frukt, grönsaker och via kosttillskott i bl a tabletter.

Symtom

En knöl eller förhårdnad i bröstkörteln som man inte känner igen bör föranleda utredning. Tecken som bör föranleda omedelbar läkarkontakt:

• Nytillkommen indragen bröstvårta
• Indragna partier av bröstkörteln
• Vid smärta i bröstkörteln
• Hudförändringar som beror på skrumpning av bindväv i körteln, en skrumpning som är orsakad av tumören
• Eksem på bröstvårtan
• “Apelsinskalshud”
• Vätskande bröstvårta (hos icke ammande)

Den klassiska bröstcancern ter sig som ett fast, icke ömmande, dåligt “ruckbart” parti med vanligaste lokalisation i den övre delen av bröstet som vetter mot axelhålan.

Utredning

S.k. “trippeldiagnostik” d.v.s. klinisk undersökning, mammografi/ultraljud och finnålsbiopsi (se nedan).
Cancer måste alltid uteslutas!
Det är viktigt med tidig upptäckt eftersom bröstcancertumörer som är mindre än 15 mm och som inte har spridits till lokala lymfkörtelstationer, har mycket god prognos. Det innebär i princip att patienten är botad efter genomgången operation.
Vid alla fall då man känner en knöl i bröstet skall finnålsbiopsi utföras.
Vid mammografiskt upptäckt tumör som man inte kan känna, skall finnålscytologi ske med sk stereotaktisk metodik.
Ultraljud blir allt vanligare och kan vara ett komplement framför allt vid utredning av cystor och kan användas för att rikta cellprovsundersökningen.
Lokala variationer av rutiner förekommer, men inremitterande läkare har ansvaret tills remisserna är behandlade på respektive klinik.
Vid verifierat fibroadenom kan man tillråda självkontroller, dock om orolig patient kan kirurgisk excision utföras.

En bra metod för tidig upptäckt av bröstkörtelknöl är att kvinnan själv känner igenom sina bröstkörtlar regelbundet och därigenom kan notera nytillkomna förändringar på ett tidigt stadium. Många kvinnor gör denna egenkontroll med intvålade händer i samband med duschning.
Utredningsmetoder:

• Klinisk undersökning av brösten i samband med en läkarkontroll. Undersökningen görs med båda händer och med kvinnan såväl i sittande som liggande ställning. Misstänkt undersökningsfynd räcker för att gå vidare i utredningen med finnålsbiopsi (se nedan) även om mammografin och ultraljudsundersökningarna är helt normala.
• Mammografi. OBS är ej en 100 % säker metod, upptäcker inte ALLA typer av bröstkörtelknölar. Även stora tumörer som känns tydligt ses inte alltid med mammografi. Undersökningen brukar därför kompletteras med ultraljud. Socialstyrelsen rekommenderar mammografiundersökning för kvinnor 40-74 år med 18 mån intervall om kvinnan är under 55 år. Äldre kvinnor med 2-årsintervall.
• Ultraljud av bröstkörtelvävnaderna. Ersätter inte mammografi men är ett utmärkt komplement. Ultraljud kan ej upptäcka mikroförkalkningar, dessa kan vara enda tecknet på en begynnande cancer.
• Finnålsbiopsi. Är en mikroskopisk undersökning av celler som sugits ut från knölen i bröstkörteln genom ett nålstick.
• Trippeldiagnostik innebär en kombination av klinisk undersökning + mammografi + biopsi. Idag blir det allt vanligare att komplettera med ultraljud.
• Duktografi. Vid speciella situationer kan en röntgenundersökning som kallas duktografi användas. Vid denna undersökning injiceras kontrastmedel in i bröstkörtelns mjölkgångar. Undersökningen är ej smärtsam.
• Magnetresonans – MRT (magnetröntgen) kan behöva användas i speciella fall.

Nedan följer förslag på utredningar

• Patient med icke ömmande knöl utan hudförändringar:
  Orsaken är oftast fibroadenom eller cystor. Patienten skall kontrollundersökas, mammograferas, ultraljudundersökas och cellprov från knölen skall alltid undersökas mikroskopiskt (finnålsbiopsi). Bröstkörtelcancer måste uteslutas!
• Patient med ultraljudsmässigt normal cysta + normalt aspirat: lugnande besked.
• Patient med ömmande hudområde men utan kännbar tumör:

  Sannolikt fibroadenos (se ovan). I första hand avvaktar man 2-4 veckor. Om smärtan avtar, ingen vidare åtgärd. Om smärtan kvarstår eller ökar är situationen vanligen ofarlig och det är viktigt att lugna patienten. I dessa situationer rekommenderas mammografi!

• Patient med ömmande hudområde och med kännbar tumör:

  Finns en typisk relation till menscykeln? Man markerar det ömmande området och gör ny bedömning efter 2 veckor. Om smärtan då avtagit och den kännbara tumören minskat betydligt i storlek, kan man avvakta. Det man känt har sannolikt varit körtelvävnad. Om oförändrade besvär kvarstår efter 2 veckor görs mammografi + ultraljud + finnålsbiopsi.

• Patient med uttalad oro som enda symtom:

  Kvinnor under 25 år: ultraljud + lugnande besked.
  Kvinnor 25-35 år: mammografi + ev ultraljud + lugnande besked.
  Kvinnor över 35 år: mammografi + ultraljud + lugnande besked.

• Patient med misstänkt varhärd eller inflammation i bröstkörteln:

  Vanligast hos ammande kvinnor. Patienten behöver inte ha feber. Huden över förändringen är heller inte alltid rodnad. Däremot har patienten ofta förstorade lymfkörtlar i axelhålan. Ibland kan bröstvårtan vara indragen men kan vid dessa tillstånd ofta “dras” fram. Detta till skillnad från den indragning man ser vid bröstkörtelcancer där bröstvårtan ej går att dra fram.
  Patenterna utreds med ultraljud och om kvinnan inte ammar, dessutom med mammografi.
  En bröstkörtelinflammation som försvinner efter behandling behöver i regel inte följas upp.
  Försvinner inte bröstkörtelinflammationen måste cancer uteslutas. Dessa patienter utreds med mammografi + ultraljud + finnålsbiopsi.

• Ammande patient med kännbar tumör:

  Beror ofta på en mjölkfylld cysta (galaktocele). Cystan påvisas med ultraljud + finnålsbiopsi. I samband med biopsin töms cystan på sitt innehåll.

• Patient med kvarstående klar/blodig vätska från bröstvårtan men i övrigt inte några symtom:

  Är vätskan klar, brukar detta vara ett ofarligt tillstånd. Den vanligaste orsaken brukar vara en förändring som kallas papillom.
  Är däremot vätskan från bröstvårtan blodig, ökar misstanken att det rör sig om en cancerförändring. Patienterna utreds med mammografi + röntgenkontroll av mjölkgångarna sk duktografi.

• Patient med kvarstående sår, rodnad eller annan hudförändring på eller intill bröstvårtan eller på vårtgården:
  En sjukdom som kallas Paget’s Disease måste uteslutas. Likaså måste man utesluta hudcancer. Patienten utreds med mammografi + ultraljud + finnålsbiopsi. Finner man ingen orsak till förändringarna vid dessa undersökningar, kompletterar man med en mikroskoisk undersökning av en utstansad hudbit från det skadade området. En sådan undersökning görs ofta på hudklinik.
• Patient med nytillkommen indragning av bröstvårta eller indragning av hud men i övrigt utan symtom:

  Dessa förändringar ses bäst då patienten sitter med armarna uppsträckta. Mammografi + ultraljud + finnålsbiopsi. Ibland behövs kompletterande bedömning av erfaren bröstkörtelkirurg.

• Patienter som opererats för bröstkörtelcancer:

  Uppföljning bestäms av den opererande enheten. En vanlig rutin är kontroll med mammografi + ultraljud 6 månader efter operation. Därefter årliga kontroller med mammografi + ultraljud.
  Får patienten symtom från det opererade bröstet kan en ultraljudsundersökning ofta lösa problemet. Ibland kan det vara svårt att skilja på ärrvävnad (efter operation) och en ny cancertumör. En magnetröntgen (MRT) kan då vara en lämplig undersökning. Man kan också göra ett ultraljud med s k dopplerteknik och kombinera denna undersökning med en finnålsbiopsi.

• Patienter med stark ärftlig belastning för bröstkörtelcancer men utan symtom i övrigt:

  Kvinnor under 25 år: ultraljud vid behov.
  Kvinnor mellan 25-35 år: årlig mammografi (enbildstagning) + ultraljud.
  Kvinnor över 35 år: årlig mammografi + ultraljud.

• Patienter med bröstimplantat eller bröstprotes utan symtom eller vid misstanke om protesskada:

  Kontrolleras med mammografi + ultraljud. Ibland kan det behöva göras en magnetröntgen. Att bröstproteser skadas i samband med mammografi är under normala omständigheter mycket ovanligt. Vanligtvis bildas en bindvävskapsel runt protesen med tiden, varför man brukar tala om “inre” och “yttre” protesruptur.
  Inre isolerad skada på protesen eller en bristning i protesen ger vanligen inga symtom. Skadan syns ej heller på mammografi utan påvisas med ultraljud, ev. magnetröntgen (MRT).
  Yttre + inre protesbristning med partiellt silikonläckage ut i vävnaden, framställs bäst med mammografi, ev. ultraljud. Vid misstanke om total protesbristning då både silikon och koksalt läckt ut, ses detta bäst med mammografi.

• Patienter som använt östrogentabletter en längre tid (5-20 år) men i övrigt utan symtom:

  Officiella rekommendationer är mammografiundersökning av symtomlösa kvinnor mellan 40-55 år med 18 mån intervall. Äldre kvinnor rekommenderas mammografi med 2-årsintervall tills de är 74 år.
  Kvinnor som hormonbehandlas löper en större risk än icke hormonbehandlade kvinnor att utveckla bröstcancer. Risken ökar med cirka 1,5 %, från 7,5-9 % för kvinnor i 60-årsåldern.
  Den hormonbehandlade gruppen kvinnor förefaller ha lägre dödlighet i sin bröstcancer och lever generellt sett längre än icke hormonbehandlade kvinnor. Orsakerna anses vara tidigare upptäckt (ökad självundersökning eller läkarkontakt) och att brösttumörer hos dessa kvinnor har ett gynnsammare förlopp samt att dödligheten i framför allt hjärt-kärlsjukdomar minskar vid hormonbehandling.

• Män med ömmande eller icke ömmande tumör under bröstvårtan eller vårtgården:

  Vanligaste orsaken är hormonella förändringar i körtelvävnaden. Ses ofta hos tonårspojkar.
  Bröstcancer hos män är relativt ovanligt men då det förekommer är förloppet ofta aggressivare än hos kvinnor. Vid cancermisstanke görs mammografi + ultraljud + finnålsbiopsi. Orsaken till manlig bröstcancer är bl a relaterad till höja halter av östrogen; som vid leverskada, alkoholmissbruk men också vid Klinefelters syndrom liksom vid fetma.

Patientorganisation/patientorganisationer

Bröstcancerföreningarnas riksorganisation – BRO