Benskörhet

Definition

Minskad benmassa och förändrad mikroarkitektur i skelettet.
Detta leder till minskad hållfasthet i skelettet samt en ökad risk för frakturer. Bedömning görs efter bentäthetsmätning med hjälp av en särskild apparat, så kallad DXA-mätning.

• Högre än -1 SD: Normal bentäthet.
• Mellan -1 och -2,5 SD: Låg bentäthet. Sk Osteopeni.
• Under -2,5 SD: Benskörhet.
• Under -2,5 SD + benbrott som uppstår vid endast minimal yttre påverkan (fragilitetsfraktur): Etablerad benskörhet.

SD är ett statistiskt mått som är en förkortning av ordet Standardavvikelser. Det används i detta sammanhang för att mäta bentätheten hos friska unga kvinnor mätt med DXA i höft eller rygg. För män finns ingen motsvarande definition.

Orsak(-er)

Riskfaktorer för benskörhet och fragilitetsfraktur (konstaterad benskörhet utan DXA-mätning):
Starkaste riskfaktorer är BMI under 20, tidigare lågenergifraktur, kortisontablettbehandling över 3 mån.
Fö fallbenägenhet med bentäthet under -2,5 SD.
Hög ålder, höft- eller kotfraktur hos förälder.
Påverkbara riskfaktorer:

• Fysisk inaktivitet som ger bl a sämre balans via sämre information från balansorganet och från led- och muskelsinnet. Fysisk inaktivitet leder också till att muskulaturen minskar.
• Långvarig bantning respektive låg vikt/lågt BMI ger också en ökad risk för benskörhet och höftfraktur.
• Fallbenägenhet som i sin tur kan vara orsakad av blodbrist, lågt blodtryck i samband med uppresning från liggande till stående (ortostatism), oregelbunden hjärtrytm, blodproppskälla, yrsel, syn- eller känselnedsättning, förvirringsepisoder, epilepsi, ostadiga skor, lösa mattor, hala golv, dålig belysning inne och ute mm.
• Vissa sjukdomar som överaktivitet i bisköldkörteln (hyperparatyreoidism), KOL, Mb Cushing, Mb Parkinson, perioden efter en stroke, myelom, underfunktion i testiklar hos män, diabetes, nedsatt njurfunktion (njurinsufficiens), överfunktion i sköldkörteln (hypertyreos), kronisk ledgångsreumatism (RA) och andra reumatiska sjukdomar, inflammatorisk tarmsjukdom ffa Mb Crohn, undernäring efter magsäcksoperation, långvarig period av utebliven menstruation hos kvinnor i fruktsam ålder.
• Läkemedelsbehandling t ex kortisontablettbehandling, lugnande medel där man måste vara försiktig med bl a diazepam som har lång halveringstid med risk för att ämnet samlas i kroppen, neuroleptika, vissa antiepileptika, diabetesläkemedel av typ pioglitazon och rosiglitazon, långtidshandling med heparin, läkemedel som sänker nivåerna av könshormoner som t ex aromatashämmare vid bröstcancer och GnRH-behandling vid prostatacancer, immunsupprimerande läkemedel. SSRI-preparat misstänks också ge ökad risk för benskörhet.

Icke påverkbara riskfaktorer:

• Ärftlighet, hög ålder, tidigare fraktur och då ofta handledfraktur. Kvinnligt kön, lång individ vilket leder till ökat våld i samband med fall.  Tidig menopaus ofta före 45 års ålder. Etnisk bakgrund där asiatiska kvinnor löper större risk att få benskörhet risk än europeiska kvinnor som i sin tur har större risk att drabbas jämfört med afrikanska kvinnor.
• Det finns inget samband mellan mjölkintag och risk för frakturer för friska individer upp till 80-års ålder. Därefter ser man ett svagt samband.

Symtom

Ofta helt symtomlöst. Olika benbrott: höftfrakturer, kotfrakturer, strålbensfrakturer, bäckenfrakturer och revbensfrakturer. Särskild uppmärksamhet krävs vid benbrott som uppstår utan yttre våld (fragilitetsfraktur).
Ibland har patienten långvarig ryggsmärta som beror på en akut ihoptryckning av en kota eller sviter efter tidigare kotskador. Längdminskning tyder oftast på ihoptryckta kotor p.g.a benskörhet.

Status

Lång person med lågt BMI, eventuellt kutryggig och med nedsatt rörelseförmåga. Endast ett kort eller inget avstånd mellan revbensbågen och bäckenkammen. Finns tecken på nedsatt testikelfunktion?

Utredning

Patientens sjukhistoria: Har patienten själv heller någon i släkten haft sk lågenergifrakturer? Förekommer längdminskning på mer än 3 cm före 70 års ålder eller mer än 5 cm efter 70 år? Tidig upphörande av menstruationer (menopaus)? Använder patienten läkemedel som lätt kan ge frakturer? Motion? Rökning? Har patienten någon sjukdom som gör det lättare för patienten att drabbas av fraktur?
Mätning av benmassan: Utred de patienter som har fått en fraktur av lågenergityp eller har hög risk för fraktur. Mäts bäst med DXA i höft, rygg, häl (Dual X-ray Absorptiometry) där man som jämförelse har mätningar som är gjorda på unga friska vuxna av samma kön och från samma befolkningsgrupp.
Röntgen: Bröstrygg, ländrygg. Kotfraktur? Observera att vanlig slätröntgen är en mycket osäker metod för bedömning av bentäthet. Eventuellt görs en magnetröntgen vid misstanke på kotfraktur.
Laboratorieprover: Längd, vikt, blodvärde (Hb), LPK, sänka (SR) bl a för att utesluta myelom, S-Calcium, bl a för att utesluta överfunktion i bisköldkörteln, S-Alkaliska fosfataser, S-Kreatinin, S-Fosfat, S-TSH, S-T4, S-Testosteron (mäts på män och vid misstanke på underfunktion i testiklarna). Eventuellt mäts S-PTH, S-Kortisol, gliadin- och endomysieantikroppar (vid misstanke på glutenöverkänslighet, celiaki). Generellt högre förekomst av sk sekundär osteoporos hos män.
Benbiopsi: Vid konstaterad benskörhet hos män under 50 år om man inte funnit någon annan orsak. Görs också då det finns skäl att misstänka uppmjukning av benvävnaden (osteomalaci).

Behandling

Behandling av kvinnor:

Motion och rökstopp. Adekvat kost. Utevistelse och dagliga promenader.
Skall patienten behandlas med läkemedel bör detta baseras på en total riskvärdering för framtida fraktur och inte enbart på en enstaka riskfaktor som med DXA-mätning konstaterad nedsatt bentäthet (osteopeni).
Ju fler riskfaktorer desto starkare skäl för behandling. Att behandla en individ med enbart låg bentäthet utan andra riskfaktorer är ej hälsoekonomiskt försvarbart.
Högriskindivider uppvisar:

• Förekomst av benskörhet (osteoporos).
• BMI under 20.
• Tidigare lågenergifraktur och bentäthet under -2 SD.
• Planerad kortisonbehandling i mer än tre månader samt bentäthet under -1 SD.
• Flera riskfaktorer.

Det är aldrig för sent för aktiv behandling! Sådan behandling har t o m bäst effekt hos patienter över 75 år och vid uttalad benskörhet.
Man vet ej hur länge behandling skall pågå, i praktiken ofta 3-5 år. Därefter uppföljning vartannat år med bentäthetsmätning. Tidigare kontroller görs om patienten behandlas med kortison eller anabola steroider.
Om patienten har flera kotfrakturer och är en äldre person, kan behandling med bisfosfonat eventuellt inledas utan föregående bentäthetsmätning.

D-vitamin och Kalcium: är förstahandspreparat och ges tillsammans med aktiv behandling via preparat enl nedan (dock ej östrogen).
Ges som enskild behandling till de äldsta som är över 80 år, ffa vid bristfälligt näringsupptag eller sällan utomhusvistelse.
Ges även till de som har hög risk för bristtillstånd t ex vid undernäring eller mycket låg grad av dagsljus/solexponering.
F ö finns det inga skäl till att ge kalcium och vitamin D till patient som är under 80 år; inte ens vid påvisad nedsatt bentäthet (osteopeni).
Följ S-Calcium och S-Kreatinin, särskilt vid nedsatt njurfunktion.
Dosering av D-vitamin: 400-800 IE/dygn. Äldre har ofta brist genom att de har svårare att bilda D-vitamin i huden, solar mindre och har sämre upptag från tarmen.
Dosering av Kalcium: 500-1000 mg/dygn (intag med kost samt tillskott). Många äldre tål inte mjölksocker (laktosintolerans) och har även specifikt nedsatt upptag av kalcium.
1 dl mjölk/1 dl fil/1 skiva ost motsvarar = 100 mg Ca.
Bisfosfonater (alendronsyra, risedronsyra): Är förstahandsmedel. Kombineras med kalcium och D-vitamin, men skall inte intas vid samma tidpunkt.
Bifosfonater förebygger kotfrakturer och andra frakturer på ett effektivt sätt, i mindre grad höftfrakturer. Patienten instrueras noggrant hur medlen skall tas, både för att få bästa effekt och för att undvika biverkningar (se FASS). Man vet ej hur länge behandling skall pågå; i praktiken ofta 3-5 år. Individens frakturrisk avgör tidpunkt då patienten skall sluta med behandlingen.
Efter det att patienten slutat med behandlingen ger den dock en fortsatt god effekt på benstommen under flera års tid. Efter det att behandlingen upphört görs bentäthetsmätning vartannat år. Vid svalgbesvär och/eller intolerans mot att ta förstandsmedlen i tablettform finns alternativet Zoledronsyra (Aclasta) att ges via infusion 1 gång årligen.
Bisfosfonat är bra för att förebygga kortisonorsakad benskörhet. Risken med kortison ökar med behandlingstidens längd och dygnsdosens storlek. Tillförsel av kortison mer än 5-7,5 mg prednisolon per dag i mer än 3 månader, minskar bentätheten och ökar frakturrisken. Störst risk har man de första 3-6 månaderna, så vänta inte med aktiv behandling. Säker lägsta dos av kortison är inte känd.
Dock är behandling 3 veckor med t.ex. prednisolon 35 mg x 1 riskfri.
Om patienten ej tål förstahandmedlen finns alternativ med injicering var 6:e månad med Prolia- minskar nedbrytningen av ben- massan.

 Selektiv östrogenreceptormodulator (SERM), raloxifen: Är ett andrahandsmedel. Minskar risken för kotfraktur men har ingen påvisad skyddseffekt på övriga frakturer. Effekten avtar inom första året efter det att patienten slutat med medicinerna. Ger inte livmodercancer. Minskad risk för bröstcancer. Samma risk för blodpropp i benet (venös tromboembolism) som vid östrogenbehandling.
Används till kvinnor med hög risk för framtida fraktur och ökad risk för bröstcancer där kvinnan inte tål andra läkemedel för att förebygga benskörhet. Ges tillsammans med tillägg av kalcium och vitamin-D. Kan förvärra besvär som uppstår i samband med övergångsåldern.
Tibolon: Är också ett andrahandsmedel. Har östrogenliknande effekter på benvävnad. Överväges till kvinna efter övergångsåldern med hög risk för framtida fraktur om hon ej tål bisfosfonat. Ökad bröstcancerrisk, dock lägre än med östrogen/gestagen i kombination.
Östrogener: Också andrahandsmedel.
Överväges som förebyggande behandling till kvinnor efter övergångsåldern med besvärande klimakteriesymtom och samtidigt hög risk för framtida fraktur om hon inte tål eller ej kan ta andra läkemedel som förebygger benskörhet. Ges under kortast möjliga tid (3-5 år) och endast så länge klimakteriesymtomen fortsätter.
Till yngre kvinnor med låg benmassa p g a undervikt eller överträning ges kombinerade lågdoserade p-piller.
Kvinnor med för tidig menopaus bör erbjudas behandling med östrogen eller östrogen/gestagen till normal menopausålder (cirka 50 år).
Kalcium och D-vitamin behöver ej ges samtidigt med östrogen.
Östrogen medför en måttligt ökad risk för bröstcancer, speciellt i kombination med gestagen. Östrogenbehandling av kvinnor med kvarvarande livmoder ger en påtagligt ökad risk för sk endometriecancer som kan helt tas bort eller kraftigt minskas genom tillägg av gestagen. Långvarig hormonbehandling ger något ökad risk för äggstockscancer, dock ovisst hur gestagentillägg påverkar. Östrogen i tablett eller östrogen/gestagen ger en nära nog trefaldig ökning av risk för blodpropp i benet. Vid tillförsel av medlet genom plåsterbehandling är denna risk ofullständigt känd. Östrogen eller östrogen/gestagen ger ingen riskreduktion avseende hjärt-kärlsjukdom. Vissa data talar snarare för en ökad risk för såväl hjärtinfarkt som stroke.
Strontiumranelat: Överväges till kvinnor ffa över 60 års ålder som har fått benskörhet efter övergångsåldern och där kvinnan ej tål bisfosfonater. Ges tillsammans med tillägg av kalcium och vitamin-D. Är ej studerat vid benskörhet pga kortisonbehandling.
Parathyroideahormon (teriparatid respektive parathormon): Stimulerar till ben- nybildning. Skall endast ges vid uttalad konstaterad benskörhet och vid mycket hög risk för nya kompressioner. Maximal behandlingstid 18 månader. Ges tillsammans med tillägg av kalcium och vitamin-D. Dagliga injektioner. Skall ordineras av benskörhetsspecialist på internmedicinsk eller endokrinologisk klinik.
Anabola steroider: Ges i de riktigt svåra fallen. Höjer blodvärdet. Ökar muskelmassan. Kort behandlingstid. Skall ordineras av benskörhetsspecialist på internmedicinsk klinik.
Höftskydd: Bra till gamla, magra, fallbenägna.
Förebyggande av fall: Observera att de flesta benbrott drabbar individer med normal bentäthet. Fokusering på fallskydd är alltså viktigt. Individuellt anpassad muskelstyrke- och balansträning, åtgärder mot fallrisker i hemmet, nedtrappning av lugnande mediciner. Korrigera om möjligt patientens dåliga syn.
Rökavvänjning och minskad alkoholkonsumtion.

Perkutan vertebroplastik (PVP) och kyfoplastik: Dessa behandlingar utförs vid vissa kirurgiska centra för ryggkirurgi. Bencement sprutas in i en kota för smärtlindring och stabilisering. Vid kyfoplastik vidgas först den ihoptryckta kotan med ballonger för att helt eller delvis återställa kotans höjd. Kan ge  en snabb och effektiv smärtlindring till utvalda patienter med färsk (högst 1-2 månad gammal) kotfraktur men osäkerhet och även negativa erfarenheter beträffande långtidseffekter gör att metoderna ej rekommenderas fn.
Smärtlindring: Det finns inget som talar för att bisfosfonater är smärtstillande i sig. Studier finns som visar minskad ryggsmärta vid träning hos kvinnor med frakturer orsakade av benskörhet.

Behandling av män:

Större förekomst av sekundär osteoporos ffa orsakad av nedsatt testikelfunktion (hypogonadism). Om detta är konstaterat skall naturligtvis testosteron ges.
Alendronsyra eller risedronsyra ges då patienten har många riskfaktorer liksom vid tablettbehandling med kortison som varar i mer än 3 månader. Ges tillsammans med Ca + D-vitamin. Sistnämnda kan utgöra hela behandlingen till män över 80 år.
Män med genomgången eller pågående kastrationsbehandling som t ex kirurgisk kastration, behandling med GnRH-analog eller GnRH-antagonist, har ökad risk för osteoporos. Utredning med bentäthetsmätning (DXA) rekomenderas efter 6 mån behandling för patienter som har flera riskfaktorer. Sådana riskfaktorer kan vara rökning, fysisk inaktivitet, planerad långvarig kastraktionsbehandling, kortisonbehandling, sjukhistoria på tidigare benskörhetsfrakturer eller om det finns ärftliga tecken på att få dessa frakturer, låg kroppsvikt, lång kroppslängd, risk för fall.
Sedvanlig behandling med bisfosfonat vid konstaterad benskörhet (T-värde under -2,5). Behandlingen sker endera som en veckotablett eller årlig dos av zoledronsyra i dropp.
Dessutom ges Vitamin D och kalcium.
Via urolog ställningstagande till byte från GnRH-analog/-antagonist till behandling med östrogeninjektion eller antiandrogen i tablettform.
Rökstopp. Fysisk aktivitet.
Vid T-värde mellan -1 och -2,5 rek rökstopp, fysisk träning och tillskott av vitamin D och kalcium om kostintaget är lågt.
Vitamin D och kalcium ges även till patienter över 80 år liksom till patienter med längre tids kortisontablettbehandling. .