Ben- och fotsår

Definition

Samtliga sår nedanför knäleden som inte är läkta på 6 veckor.
Det finns olika typer av bensår:

• Venösa sår
• Arteriella sår
• Kombinationssår
• Diabetessår
• Sår p.g.a. inflammation i blodkärlsväggen,
• Tumörsår,
• Infekterade sår m. fl.

För en noggrannare beskrivning av de olika formerna, var god se respektive avsnitt i detta kapitel.

Orsak(-er)

Bensår utgör ofta ett symtom på sjukdom i de större blodkärlen (vener och artärer) eller i de allra finaste blodkärlen (mikrocirkulationen). Sjukdomen Diabetes mellitus ger sådana blodkärlsförändringar och är därför en vanlig orsak till bensår.
Dessutom kan bensåren orsakas av skada eller mekaniskt tryck mot huden.

Symtom

Generellt gäller för sår, att död vävnad (nekros) är gul, brun eller svart. Ibland är vävnaden hård, ibland lös.
Grön färg i såret eller på bandaget, utgörs ofta av pseudomonasbakterieinfektion.

Ibland ses smetighet i såren. Dessa förändringar utgörs av fibrinbeläggningar och utgör en del i sårläkningsprocessen. Lösa förändringar kan torkas bort.
Ny, frisk vävnad (granulationsvävnad) har röd färg. Dessa lättblödande vävnader innehåller nya blodkärl och ser ut som små knoppar. Ibland sker en kraftigare utveckling och man får då sk svallkött.
Normala hudceller (epitel) ses som små grålila öar i såret.
Sårinfektion: Rodnad, värmeökning och ömhet runt såret tyder på att en infektion sprider sig i omgivande vävnader.
Pseudomonasbakterier färgar sår och förband grönt.

Utredning

Man måste klarlägga vilken typ av bensår som är aktuellt genom att lyssna på patientens sjukhistoria (anamnes), notera var bensåren sitter och göra en bedömning av status.
En utredning av eventuellt nedsatt funktion i patientens artärer (arteriell insufficiens) skall göras på alla patienter med ben- och fotsår innan behandling.
Man känner pulsationerna i artärerna på fotryggen och bakom-nedanför inre fotknölen (a. dorsalis pedis resp. a. tibialis anterior). Om goda pulsationer liksom om det finns behåring på tår, brukar detta betyda att allvarligt nedsatt cirkulation i foten kan uteslutas, men ankeltrycksmätning bör ändå göras.
Ankeltrycksmätning: Vid denna undersökning placeras blodtrycksmanschetten på underbenet, strax ovanför fotknölarna. Blodkärlen lokaliseras med hjälp av doppler. Vid tydlig signal från respektive artär, pumpas manschetten upp tills pulsationerna försvinner helt. Därefter släpps trycket långsamt ut och när pulsationerna i dopplern åter hörs, anges värdet på manometern som ankeltryck. Det högsta av de två ankeltrycken används. Endast de systoliska trycken mätes.
Ankel-BrachialIndex = Systoliskt ankeltryck dividerat med systoliskt armartärtryck. Brukar förkortas ABI. Kvoten ligger normalt kring 1. Värden över 0,9 – 1,3 betraktas som normala.
ABI under 0,9 tyder på allvarlig, generell åderförkalkningssjukdom.
ABI under 0,6 innebär påtagligt höjd risk för hjärt-kärlsjukdom
ABI under 0,5 tyder på allvarligt nedsatt cirkulation i fot.
Notera ev. blekhet och kyla i foten, särskilt med benet i högläge. Notera dessutom förekomst av behåring, naglarnas utseende och förekomst av sår. Notera venfyllnad.
Vid låga, absoluta ankeltrycksvärden, d.v.s. mindre än 70 till 80 mmHg i ankelhöjd, kan bandagering försvåra sårläkningen.
Vid mycket höga index över 1,3, har patienten stela blodkärl och trycket kan inte värderas. Detta ses ofta hos diabetiker, patienter med högt blodtryck samt äldre personer. Där användes tåtrycksmätning:
Tåtrycksmätning:
Index 0,8 till 0,9 innebär måttligt nedsatt funktion i artärerna (arteriell insufficiens).
Index 0,5 till 0,7 innebär betydande arteriell insufficiens.
Index mindre än 0,5 tyder på grav kritisk, nedsatt funktion.
Gräns för syrebrist pga nedsatt cirkulation i vävnaden (ischemi) vid tåtryck är 40-50 mmHg systoliskt.
Dokumentera gärna sårens utseende och utredning i en bensårsjournal, mall finns på närmaste hudklinik.

Behandling

Rengöring och upprensning av sår kan ske med ljummet kranvatten. Steril koksaltlösning kan användas vid djupa sår som når ner till skelett, leder, etc.
Ibland krävs mekanisk rengöring med sax och pincett. Såret bör då ha bedövats med lokalanestetisk kräm innehållande lidokain och prilokain under minst 30 minuter, max 10 mg kräm/omläggning. Patienten bör också ha fått smärtstillande tablett. Speciell försiktighet hos diabetiker.
Torr, svart död vävnad (nekros) kan lämnas kvar men tubgas kan läggas på som skydd över såret.
Anpassa bytesfrekvens av förbandet efter sårets läkningsfas. Täta omläggningar vid vätskande sår 1/– glesa ut till minimum när såret blir renare och torkar upp.
Rena granulerande sår behandlas med Jelonet, DuoDerm.
Måttligt vätskande sår behandlas med Mepilex, särskilt vid ömtålig omgivande hud.
Kraftigt vätskande sår behandlas med Aquacel, Ligsano (sårhålor).
Fibrinbelagda sår med död vävnad (nekrotiska sår) eller smärtsamma sår behandlas med depotplåster med testosteron eller Suprasorb G.
Illaluktande sår behandlas med Carboflex.
Torra sår med död vävnad behandlas med torrt förband.
Huden runt vätskande sår skyddas för att undvika uppluckring av huden och för undvikande av nya sårbildningar. Använd zinksalva, silonsalva eller vanligt vaselin runt sårkanterna. Cavilon No Sting är en hudbarriärfilm som har effekt under flera dagar.
Svullnader (ödem) behandlas med vätskedrivande mediciner för att minska vätskning från såret och för att förhindra att sårkanterna luckras upp.
Eksem
behandlas med kortison salva eller kräm (grupp II – III). Patienter med kontaktallergiskt eksem bör bedömas på hudklinik.
Svallkött behandlas genom byte till luftigt förband. Dessutom kan man pensla över svallköttet med lapis.
Vid tecken på infektion i sårområdet ges tablettbehandling med antibiotika efter odling, Se även avsnittet “Sårinfektion”.
På vissa hudkliniker används fluglarver för rengöring av svårläkta och infekterade sår.