Antikoagulantiabehandling

Antikoagulantiabehandlingar delas in i följande;

1. ASA-behandling

1. Akut hjärtinfarkt eller instabil angina: ASA 160 mg, 2 x 1 som laddningsdos + prasugrel eller ticagrelor. Alternativ till prasugrel eller ticagrelor är klopidogrel.
2. Efter akut hjärtinfarkt eller instabil angina ges ASA 75 mgx1 + under tolv månader prasugrel eller ticagrelor. Detta oavsett om pat revasculariserats eller ej. Kortare behandlingstid om risk för blödningskomplikationer. Alternativ till prasugrel eller ticagrelor är klopidogrel 75mlx1.
3. Ischemisk hjärtsjukdom (stabil angina pectoris, st post hjärtinfarkt): ASA 75 mgx1.
4. Demens (om strokerelaterad; ”småkärlssjuka”): 75 mg, 1 x 1.
5. Förmaksflimmer: ASA har av tradition ordinerats där Waran eller annan antikoagulantia ej valts. ASA är dock så mycket sämre än alternativen vad gäller trombosförebyggande effekt vid förmaksflimmer att preparatet i princip ej längre rekommenderas på denne indikation. Vanlig dos har varit ASA 160 mg 2 x 1 där dosen mest bygger på tradition och i stort saknar evidens. ASA 75 mg x 1 fungerar sannolikt lika bra (= lika dåligt).
6. Perifer artärsjukdom: ASA 75 mg, 1 x 1.
7. TIA/Ischemisk stroke: ASA laddningsdos 300 mg (dock ej om trombolys-behandling är aktuell)
8. Efter Ischemisk stroke eller TIA: ASA 75 mgx1 i kombination med dipyridamol 200mgx2. Klopidogrel är alternativ till ASA. Ges tillsammans med dipyridamol.
9. Återinsjuknande i Ischemisk stroke eller TIA trots ASA: ASA 75 mg, 1 x 1 + under två år dipyridamol 200 mg 1×2. Alternativ är Asasantin Retard 1 x 2.
10. PTCA med metallstent: ASA 75 mg, 1 x 1 (livslångt) + klopidogrel 75 mg, 1 x 1 i en månad. Vid läkemedelsstent ges ASA 75 mg, 1 x 1 (livslångt) + klopidogrel 75 mg 1 x 1 i tolv månader. Ticagrelor liksom prasugrel är alternativ till klopidogrel. ASA kan ges även om Waranbehandling är kontraindicerad.

Venös trombos: Ingen indikation för ASA- som förebygger arteriella trombotiska händelser. ASA ges heller inte för primär prevention av hjärt- kärlsjukdom till frisk individ utan andra riskfaktorer (riskreduktionen vägs ej upp av ökade risken för blödningskomplikationer).

Inför planerad operation utsätts lågdos-ASA 3 dygn innan operationen. Högdos- ASA (>1 g ASA/dygn) sätts ut 7 dygn innan op.

Vid intolerans mot ASA (astma, rinit eller urtikaria) ges klopidogrel.

 

Aktuella Mediciner:

ASA: T Trombyl.

Dipyramidol: Persantin Depot.

Klopidogrel: T Grepid. T Clopidogrel.

Prasugrel: T Efient.

Ticagrelor: T Brilique.

 

2. Waranbehandling

Stark indikation:

Venös tromboembolism (inkl lungemboli; 2-4 månaders behandling under akutskedet. Efter recidiv livslångt). Kan användas som såväl behandling som profylax vid all venös tromboembolism. Nefrotiskt syndrom (S-albumin < 25 g/l). Aktiv cancersjukdom (stor risk för lungemboli/trombos- Waranbehandling ersätts ej sällan av heparinbehandling). Vissa Blodsjukdomar (polycytemia vera, essentiell trombocytos, myelofibros, lymfom, myelom).

Följande hjärtsjukdomar: Förmaksflimmer/-fladder (såväl kontinuerligt som episodiskt) där ytterligare riskfaktorer än mer stärker indikationen: (> 65 år [hög ålder i sig ej skäl att avstå Waran; vinsten större än risken till i alla fall 85 år!], hypertoni, hjärtsvikt, diabetes, tidigare TIA/stroke, biologisk hjärtklaff). Elkonvertering (4 veckor före och 8-12 veckor efter). Stor framväggsinfarkt (3-6 månader). Trombos i förmak/kammare. Biologisk hjärtklaff (3 månader. postop). Mekanisk hjärtklaff. Biologisk hjärtklaff (under 3 månader). VOC aorta/mitralis med hjärtsvikt (EF < 30 %). Dilaterad kardiomyopati. Uttalad hjärtsvikt (NYHA III-IV).

För att underlätta bedömningen av indikation för antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer rekommenderas följande scoringsystem (CHA2DS2-VASc): Hjärtsvikt 1poäng; Hypertoni 1poäng; Ålder ≥ 75 år 2 poäng; Diabetes mellitus 1 poäng; Tidigare stroke/TIA 2 poäng; Kärlsjukdom (Ischemisk hjärtsjukdom, claudicatio intermittens, carotisstenos) 1 poäng; Ålder 65-74 år 1 poäng; Kvinnligt kön 1 poäng. Vid CHA2DS2-VASc 0 poäng krävs ej antikoagulation, vid 1poäng ges i första hand warfarin men acetylsalicylsyra är ett (sämre) alternativ och vid ≥ 2 poäng föreligger indikation för warfarin som är betydligt effektivare än acetylsalicylsyra. Målvärde för PK under warfarinbehandling är 2-3. Inför konvertering skall PK varit terapeutiskt under minst 3 veckor. Efter konvertering ges warfarin minst 4 veckor eller tills vidare beroende på CHA2DS2-VASc-score

 

 

Mindre stark indikation:

Perifer artärsjukdom. Cerebrovaskulär sjukdom (”småkärlssjuka”). Kardiomyopati. På dessa indikationer överstiger komplikationer nyttan- använd ASA i stället!

Kontraindikationer:

Pat som inte kan äta vanlig kost eller svälja tabletter (är en stark kontraindikation). Okontrollerad hypertoni (> 180/100). Dålig medverkan beträffande INR-kontroller och tablettintag. Alkoholproblem. Demens. Balansproblem med frekventa (= dagliga) fall. Fyra veckor (minst) efter större blödning, 12 veckor (minst) efter cerebral blödning. Känd ökad blödningsbenägenhet (se bedömningsskalan HAS-BLED nedan). S- Krea > 200. Trombocytopeni. Graviditet. Cytostatika. Genomgången by-pass- op i tarm (oförmåga att ta upp K- vitamin).

 

Behandling: (Waran) dag 1 dag 2 dag 3 dag 4

< 75 år och normalvikt 10 mg 7,5 mg 5,0 mg 3,75 mg

> 70 år eller undervikt 7,5 mg 5 mg 3,75 mg 3,75 mg

Fr.o.m. dag 3 kan doseringen styras av PK-INR-värdet (= anger hur mycket koagulationstiden förlängs jämfört med normalt). Underhållsdos varierar från 5 – 140 mg/vecka.

Målvärde för INR:

1,8 – 2,4 vid ökad blödningsrisk eller hög ålder (> 85 år).

2,0 – 2,8 vid de flesta indikationer; ex v DVT/lungemboli, förmaksflimmer, mekanisk aortaklaff.

2,5 – 3,5 vid mekanisk mitralisklaff, många riskfaktorer, artärsjukdom. Ev. tillägg av lågdos- ASA.

Vid höga INR (4-6) ordineras Waranuppehåll 2 dygn. Vid INR 6-8 uppehåll 3 dygn + nytt prov. Konakion 2 mg peroralt vid hög blödningsrisk. Inläggningsfall vid allmänpåverkad patient.

Blödningsrisken ökar påtagligt vid INR > 3,2

Behandlingstidens längd med Waran varierar:

2 månaders behandling: Mindre omfattande trombos t ex i underbenet, där ett för trombosen utlösande moment t ex p-piller, benbrott eller postop, tagits bort.

6 månaders behandling eller längre: Spontan trombos utan känd genes, omfattande trombos och symptomgivande lungemboli.

Kontinuerlig behandling: Upprepade tromboser eller lungembolier, kvarstående pulmonell hypertension, kvarstående riskfaktorer, aktiv cancer, cytostatikabehandling, port-a-cath och hos patienter med betydande posttrombotiska besvär. Förnyad bedömning av behandling görs minst 1 gång årligen.

När att avsluta behandling?: Förmaksflimmer i kombination med mekanisk hjärtklaffprotes eller mitralklaffstenos utgör hög risk för embolier och oftast gäller fortsatt Waranbehandling. F ö göres en bedömning utifrån riskfaktorer för blödning vilka är:

* Ålder > 85 år.

* INR > 3,5.

* Anamnes på gastrointestinal blödning.

* Anamnes på stroke.

* Cerebral småkärlssjuka (använd hellre ASA).

* Frekvent falltendens (fall dagligen).

* Anemi.

* Multifarmaci med interaktionsrisker.

* Missbruk (ff.a med leversjukdom).

* Psykiatrisk sjd (inkl demens).

* Sociala faktorer.

Algoritmen HAS-BLED kan användas för att bedöma blödningsbenägenhet:

Hypertoni > 160, Njursvikt (dialys eller Krea > 200), Nedsatt leverfunktion, Tidigare stroke, Tidigare blödning (ex v ulcus eller ej åtgärdad urinvägsblödning) eller blödningsbenägenhet, Labilt INR vid warfarinbehandling, Ålder > 65 år, Alkoholmissbruk, Läkemedel (ASA/NSAID/trombocythämmare). Hög risk för blödning om ≥ 3 riskfaktorer.

Waranbehandling kan avslutas direkt och effekten av Waranet är ur kroppen efter 4 – 5 dagar. PK-INR kontroll av detta ej nödvändig.

Waranbehandling kan behöva sättas ut 3 dygn före planerat operativt ingrepp (5 dygn om veckodos över 10 mg). Konferera med ansvarig kirurg.

Allsidig kost rekommenderas. Dålig aptit och låg fysisk aktivitet ger ofta högre PK-INR värden.

Alkohol i större mängd kan ge lägre PK-INR värden. Öl/vin till maten är tillåtet, dock ej starksprit.

Waran interagerar med många läkemedel. Därför viktigt med extrakontroller av PK-INR i samband med farmakajusteringar. Warandoseringen kan behöva justeras, patienten bör kunna fortsätta med den behandling som krävs för grundsjukdomen. Waran kan vb kombineras med ASA 75 mg alt Plavix/Brilique efter hjärtinfarkt, vid perifer kärlsjd etc.

En del patienter tål ej Waran p.g.a. dess ingående färgämne; indigokarmin (E132). Då förskivs ”Waran utan färg” efter licensansökan. E132 ingår f ö i många livsmedel! Warfarin Orion 2,5 mg är likvärdig med Waran utan färg/ Vita Waran.

Naturmedel som interagerar med Waran är fiskoljor, ginko biloba, ginseng, grönt te, johannesört, omega-3-fettsyra, senna, sojamjölk, tranbärsjuice, vitlökspreparat.

 

Aktuella Mediciner:

Warfarin: T Waran.

Warfarin orion, 2,5 mg (Vita Waran)

 

3. Antikoagulantiabehandling – Övriga.

Behandling

Nyare preparaten (s.k. NOAC´s- New Oral AntiCoagulants) Pradaxa (dabigatranetexilat), Xarelto (rivaroxaban) och Eliquis (apixaban) är alternativ till Waran med fördelarna ff.a att INR- monitorering ej krävs. Effektmässigt än de nya preparaten minst lika bra som Waran. Inledningsvis byts inte generellt från fungerande Waranbehandling.

Preparaten är godkända som profylax mot stroke och generell embolism vid behandling av förmaksflimmer under särskilda omständigheter och vid specificerade riskfaktorer (se Fass!) liksom som profylax mot venös tromboembolism efter elektiv höft- och knäledsplastik. Xarelto är även godkänt för behandling och profylax av DVT liksom lungemboli.

NOAC´s övervägs betr nya patienter med dokumenterad stroke/TIA vid förmaksflimmer och då patienten har många läkemedel som interagerar med Waran, då patienten har svårt att genomföra täta kontroller, vid överkänslighet mot Waran (OBS att Pradaxa innehåller samma färgämne som Waran) liksom till pat som trots god följsamhet inte blir välinställd på Waran.

Vid byte från Waran avslutas behandlingen under två dygn och INR kontrolleras. Om INR < 2 ges något av de nya preparaten. NOAC åtskilligt dyrare än Waran men fortfarande klart kostnadseffektiva ur samhällsperspektiv (och patientperspektiv!). Inför operation med hög blödningsrisk finns rek att sätta ut preparatet 24 tim. innan op.

 

4. Antikoagulantiabehandling –
Utsättning av antikoagulantia innan operation.

Innan planerad operation med stor blödningsrisk finns inte givna rekommendationer. Samråd med behandlande klinik rekommenderas.