Alkohol

Definition

Alkoholmissbruk är när man gång efter gång ställer till det för sig genom att använda alkohol.
Alkoholberoende är när man inte längre klarar av att styra intaget av alkohol.

Orsak(-er)

Riskerna för att råka in i missbruk och beroende har starkt samband med vilka mängder man regelbundet konsumerar. Arvsanlag, kön och kroppsstorlek spelar in och de individuella variationerna är stora.
Följande värden för en veckokonsumtion ger en viss uppfattning om riskgränserna:
Tämligen riskfritt
Kvinnor: Upp till 7 burkar folköl eller 1,5 flaska vin eller 30 cl starksprit.
Män: Upp till 10 burkar folköl eller 2 flaskor vin eller 40 cl starksprit.
Riskzon
Kvinnor: 5–9 burkar starköl eller 1,5–2,5 flaskor vin eller 30–55 cl starksprit.
Män: 7–12 burkar starköl eller 2–3,5 flaskor vin eller 40–75 cl starksprit.
Hög risk
Kvinnor: Mer än 9 burkar starköl eller mer än 2,5 flaskor vin eller mer än 55 cl starksprit.
Män: Mer än 12 burkar starköl eller mer än 3,5 flaskor vin eller mer än 75 cl starksprit.

Hur snabbt går alkohol ur kroppen?
Kroppen förbränner 1,5 -2 cl alkohol/timme. Detta innebär att 1 glas vin om 15 cl förbränns på c:a 2,5 tim, ½ flaska vin (6,5 tim), en snaps om 4 cl (2,5 tim), en burk starköl om 50 cl (4,5 tim), 1 flaska mellanöl om 33 cl (2 tim).

Skyddar alkohol mot hjärt-kärlsjukdomar?
Det finns en påvisad effekt upp till 22-32 gram ren alkohol per dag. Därutöver stiger risken.
1 gram ren alkohol motsvarar 2,2 cl starköl, 1,05 cl vin resp. 0,3 cl brännvin.
Alkohol har endast små positiva hälsoeffekter och det finns ingen medicinsk anledning att rekommendera alkoholintag ur hälsosynpunkt.

Ofta kan ett missbruk och beroende av alkohol uppstå efter en omedveten och ökande konsumtion. Kanske tas alkoholen i avslappnande syfte efter en stressig dag och detta i kombination med festkonsumtion gör att det sammantaget kan bli ett högt alkoholintag. Beroendets utveckling – om det går fort eller långsamt – beror mycket på den medfödda förutsättningen.
En bakomliggande orsak kan vara att patienten har en ångestsjukdom eller depression som ”egenbehandlas”.

Symtom

Ofta drabbas man av både psykiska och fysiska besvär som t ex trötthet, sömnsvårigheter, ångest, depression, hjärtklappning. Ett “klassiskt” tecken är återkommande flimmer i hjärtats förmak efter helger.

Ofta förekommer också magbesvär, högt blodtryck. Det är framförallt det undre (diastoliska) trycket som stiger. Påfrestningar på leverns avgiftningssystem ger höga levervärden. Patienten får också höga triglyceridvärden(ett blodfettsvärde).
Sociala symtom som oregelbundenhet i arbetet och upprepade rehabiliteringar är inte ovanliga.
Vid långt gånget alkoholberoende ses förfettning av levern, åderbråck i matstrupen, bukspottkörtel­inflammation, nervskador i armar och ben, skador i lillhjärnan (Wernickes sjukdom), skador i storhjärnan (Korsakows sjukdom), epileptiska anfall.

Alternativa överväganden

Låg ämnesomsättning (hypotyreos) kan vara förvillande lik dold alkoholism med bild av trötthet och allmän “plufsighet”.

Utredning

Patientens egen sjukdomsberättelse är betydelsefull. Denna kompletteras eventuellt med utandningstest och blodprover. Levern kan undersökas med blodprover som mäter värderna av ASAT (aspartataminotransferas), ALAT (alaninaminotransferas) , alkaliska fosfataser, gamma-GT (gamma-glutamyltransferas) och CDT (kolhydratfattigt transferrin).
ASAT och ALAT kan stiga även efter ett kortvarigt rus, återgår till normalvärde på 7-14 dagar.
Gamma-GT fungerar bäst vid uppföljning av känd överkonsumtion. Återgår till normalvärde på 3-6 veckor. Värdet stiger även vid övervikt, vid vissa virussjukdomar, lever/gallvägssjukdom, diabetes, hjärtsvikt, förhöjda blodfetter, inflammatorisk tarmsjukdom, njurcancer, prostatacancer, samt vissa mediciner som innehåller dextropropoxifen, antiinflammatoriska medel, antiepilepsimedel, tetracykliner (antibiotikum).
Nämnda alkoholmarkörer fungerar olika bra hos olika individer.
CDT är ett bra test för nyupptäckt överkonsumtion. Återgår till normalvärde på 3-6 veckor.
Ev kontrolleras ämnesomsättningen genom att ta prov S-fritt T4 (tyroxin) och TSH (tyreoideastimulerande hormon).
Nyare tester är EtG (etylglukoronid) och EtS (etylsulfat) som uppvisar hög känslighet och specificitet beträffande alkoholintag under de senaste två dygnen. Båda testerna analyseras samtidigt via urinprov och uppvisar positiva värden kort efter alkoholintag liksom att de förblir höjda efter det att etanolen försvunnit ur kroppen.
Fosfatidyletanol i blod (B- PEth) är helt specifik för alkoholintag.
Falskt positiva värden har inte påvisats samtidigt som det är betydligt känsligare än CDT.
Enstaka berusningstillfälle ger ej utslag utan det handlar om mer än en veckas högt alkoholintag.
Provtagning kan övervägas för att upptäcka och följa individer med alkoholberoende/missbruk, vid oklart höjda värden av CDT, GT m fl liksom i körkortärenden, inför vissa arbetsuppgifter och i rättsmedicinska sammanhang.

I rättsliga sammanhang (misstanke om rattfylleri mm) tas ibland prover i serum eller plasma. Svaret lämnas i mmol/l. Straffrättsligt gäller sorten promille.
Omräkning: S-etanol eller P-etanol (mmol/l) x 0,0363 = promille etanol (mg/l) i helblod. Tumregeln där är att 1,0 promille etanol i blod motsvarar c:a 28 mmol/l i plasma eller serum.

Behandling

Patienten skall inte pressas in i en försvarssituation via påståenden som gör gällande att han/hon… “dricker för mycket”. Undvik frågor av typ …”Hur mycket dricker du?”. Denna typ av frågor ger bevisat opålitliga svar. Det är då bättre att fråga…”Hur ofta dricker du?”
Patienten måste fås till att själv reflektera över sin konsumtion.
Skilj mellan missbruk och beroende. De åtgärder som skall vidtas styrs av denna indelning.
Missbruk


Information

Behandlingen går ut på att informera patienten om risken för utveckling av ett beroende och om storleksordningen av den sammantagna alkoholmängden som patienten ofta är omedveten om. T ex att en burk starköl innehåller 6 centiliter starksprit, (motsvarar en stor snaps) och att 6 burkar under 1 kväll motsvarar en halvflaska (37 cl) starksprit.
Reflektion

Det är meningen att patienten själv ska reflektera över vad hans/hennes aktuella intag kan betyda för kroppen när det gäller trötthet, övervikt, förhöjt blodtryck, onormala levervärden, sömnsvårigheter, sociala effekter, med mera. Det kan vara av värde att patienten själv får räkna ut vid vilken tidpunkt han/hon är alkoholfri efter en helkväll, när han/hon får veta att kroppen förbränner cirka 2 cl starksprit i timmen. Föreslå halvering av alkoholintaget med uppföljning!
Uppföljning

Det krävs ofta flera besök för att kunna hjälpa patienten och motivera varför det är viktigt att begränsa alkoholmängden. Uppföljningen kompletteras med provtagning av gamma-GT och CDT där gamma-GT anmärkningsvärt väl avspeglar förändringar i alkoholintaget.
Ofta kan det också vara värdefullt att man gör upp ett kontrakt med patientens arbetsgivare, om sådan finns.

Beroende


När man väl har blivit beroende, kan man själv inte styra intaget av alkohol. De åtgärder som nämns här ovan för missbruk kan också ge effekt vid beroende men oftast krävs det en mer omfattande behandling t ex av Minnesotamodell. Denna behandling följs av minst 1 års uppföljning med samtal, kontroller av gamma-GT och CDT samt kontakter med AA (Anonyma Alkoholister).
För de personer som är i arbete brukar det fungera bra att upprätta ett kontrakt med arbetsgivaren. Arbetsgivaren följer då funktionen, läkaren den medicinska utvecklingen.
Psykosociala behandlingsmetoder med klar struktur och tydliga åtgärder har påvisat goda effekter. Sådana metoder kan vara kognitiv terapi, AA´s 12-stegsprogram, motivationshöjande terapi och strategier där anhöriga engageras. Erfarenhetsmässigt klarar väldigt få patienter ett kontrollerat drickande om där finns ett beroende i botten. Helnykterhet gäller!
Mediciner

Disulfiram, akamprosat och naltrexon kan vara aktuella.
Disulfiram ger vid alkoholintag en stark obehagskänsla med hjärtklappning, illamående, hudrodnad mm. Medicinen fungerar på så sätt som “spärrmedicinering”. Kliniska symtom kan uppträda upp till 14 dagar efter disulfiramintag. Preparatet skall ej ges tillsammans med antihistaminpreparat (antiallergimediciner) eftersom dessa förtar effekten av disulfiram. Disulfiram skall ej heller ges “tvångsvis”, misslyckandena blir då oräkneliga.
Disulfiram fungerar oftast bra för patienter som själv är motiverade att sluta med sitt alkoholintag och där denne själv tar preparatet. Preparatet används då under en övergångsperiod tills dess att patientens vilja åter kan styra. Använd tabl 400 mg, 1 x 2 till en början i 3 dagar. Därefter 1/½ tabl/dag (alt. tabl 200 mg/dag eller tabl 400 mg, 2 tabl, 2 ggr/vecka).
Disulfiram via inopererade kapslar ger försumbar farmakologisk effekt men påtaglig placeboeffekt.
Akamprosat och naltrexon kan i viss mån glesa ur återfallen och minska alkoholintaget om patienten samtidigt får psykoterapeutisk behandling.
Akamprosat minskar “suget” efter alkohol och är visad höja chansen till alkoholfrihet även utan psykoterapeutiska insatser.
Naltrexon minskar “kicken” vid alkoholintag och är nog bäst för patienter med alkoholism i släkten och starkt begär. Preparatet minskar tillfällena med kraftigt missbruk och minskar risken för att en liten dos alkohol skall utlösa en ny missbruksperiod. Fungerar även om medicinska råd och stöd ges via läkarkontakt istället för psykosociala insatser.
Naltrexon är en opioidreceptorblockerare, därför försiktighet vid pågående användning/missbruk av opioider.
Akamprosat och naltrexon kan kombineras. Behandlingarna bör vid god effekt fortsätta under minst 6-12 månader. Inget av preparaten är beroendeframkallande, inte heller påverkas de av samtidig behandling med antidepressiva läkemedel.