– Om patient och läkare tillsammans verkligen vill få ner HbA1c så går det i mer än 90 procent av fallen, säger Boris Klanger.
Enligt det nationella diabetesregistret når bara 56 procent av patienterna med typ 2-diabetes målvärdet för långtidsblodsocker, HbA1c.
– Det är en ganska trist siffra, jag tycker att vår målsättning i vården definitivt ska vara att komma högre. Realistiskt vore att i alla fall 75 procent av patienterna når målvärdet.
Är det svårt att få ner HbA1c?
– Det är ganska svårt hos en stor del patienter trots att man i många fall gör så gott man kan. Men i en hel del fall står det också för att man inte gör allt man skulle kunna. Antingen för att det saknas driv hos patienten eller vårdgivaren, eller på okunskap om varför det är viktigt att få ner HbA1c.
Att inte nå målvärdet för HbA1cär den största riskfaktorn för stroke och hjärtinfarkt. Förstår patienterna sitt HbA1c och vikten av att nå målvärdet?
– Det varierar enormt. Vissa förstår fullt ut, andra som haft typ 2-diabetes i 20 år och fått det förklarat gång på gång förstår det ändå inte. Om man mår bra just nu kan det vara svårt att motivera sig att ta en massa mediciner för att kanske slippa en hjärtinfarkt om 25 år. Men i Sverige vet patienterna generellt mycket mer om sitt HbA1c än internationellt sett.
Många skulle kunna leva normalt
Ett acceptabelt värde för HbA1c för personer med typ 2-diabetes är 52 mmol/mol, det så kallade målvärdet. För en frisk person är det optimala värdet 42 mmol/mol.
– När en patient når 50 eller kanske 49 så är det många läkare som säger ”vad bra, nu är du under målvärdet” och så nöjer man sig med det. Men flera studier talar för att ju lägre värdet är desto färre komplikationer. Många patienter skulle kunna må ännu bättre och få ännu lägre risk för komplikationer, nästan i nivå med personer utan diabetes om man försökte att pressa HbA1c ned till normalnivåer, där normalbefolkningen ligger.
De nya läkemedel som finns som sänker HbA1c utan att ge hypoglykemi (för lågt blodsocker) – är det svårt att veta vem som ska behandlas med dessa?
– Det är inte så svårt som man vill göra det. Jag tycker naturligtvis att alla patienter med typ 2-diabetes bör erbjudas möjligheten att ha alla tillgängliga behandlingar. Men man måste alltid göra en medicinsk bedömning av huruvida det tillför något.
Komplikationer minskar med rätt behandling
Komplikationer står för 70 procent av den totala sjukvårdskostnaden för diabetes. Med nya läkemedel skulle bland annat komplikationer i form av hjärtkärlsjukdomar på sikt kunna minska rejält och därmed både höja livskvaliteten för patienterna och minska de samhällsekonomiska kostnaderna. Ändå är det inte självklart att patienterna erbjuds dessa mediciner.
Boris Klanger tror att förklaringen är att de samhällsekonomiska vinsterna inte landar på samma ställe som kostnaderna tas ifrån.
– I Sverige har vi ett problematiskt system som ofta lägger kostnaden för mediciner på förskrivaren, vilket i värsta fall kan medföra att man som förskrivare väljer billigare, eller för få preparat för att spara pengar.
Våga vara påstridig
Som patient menar Boris Klanger att det gäller att vara påstridig för att få så mycket behandling som möjligt för att normalisera HbA1c.
– Hos olika vårdgivare finns väldigt olika syn på vilken behandling du ska få. Du kan behöva bråka för att få testa det som finns tillgängligt. Resonera kring HbA1c med din läkare, skulle värdet gå att få ner ännu mer? Det gäller också att få medicin som man inte får biverkningar av.
Om läkaren säger nej då?
– Tyvärr nöjer sig de flesta patienter med det. Men är man påläst och vill förbättra sin egen situation kan man byta vårdgivare tills man hittar någon som förstår och vill hjälpa.
”Primärvårdsläkares förbannade skyldighet”
Majoriteten av patienter med typ 2-diabetes tas om hand i primärvården. Varför fler vårdcentraler inte lyckas bättre i behandlingen av typ 2-diabetes tror Boris Klanger har en rad förklaringar.
– Det är dyrt att ordinera nya effektiva mediciner, det kan saknas kunskap och driv och det är en komplex sjukdom med upp emot 60 olika läkemedel, i primärvården ska man samtidigt hålla reda på tusen andra diagnoser, säger han och fortsätter:
– Men typ 2-diabetes är en så vanlig och stor sjukdom att jag tycker att det är varje primärvårdsläkares förbannade skyldighet att lära sig detta. Ja det är svårt, men det är inte så svårt att man inte skulle klara det.
För att förändra detta tror Boris Klanger att det på vårdcentralerna krävs engagerade, kunniga och diabetesintresserade läkare som kan sprida kunskap till resten av teamet.
– Jag brukar poängtera att man som primärvårdsläkare måste tycka att det är kul och viktigt med diabetespatienter eftersom det är en så stor grupp. Förutom det behövs väl utbildade diabetessjuksköterskor, tid att lägga på patienterna och en kontinuitet. Det fungerar sämre på vårdcentraler som helt eller delvis drivs av stafettläkare.
Håller diabetesföreläsningar
På LäkarGruppen i Västerås där Boris Klanger är verksamhetschef prioriteras patienter med typ 2-diabetes.
– Jag försöker att utbilda mina kollegor genom att hålla diabetesföreläsningar och ha diabetesrond en gång i månaden där vi går igenom våra patienter och lyfter svårbehandlade fall. Intresset är jättestort bland både specialister, underläkare och diabetessköterskor, säger han.
Här på kliniken når 65 procent av patienterna målvärdet, vilket är högre än för genomsnittet i landet. Men Boris Klanger är ändå inte nöjd.
– Vi skulle kunna skruva på behandlingen ännu mer, och fler patienter skulle nå målvärdet, men det skulle vara väldigt svårt för vår ekonomi. Vi gör redan av med långt över vad vi får i läkemedelspeng varje månad. För att kompensera det drar vi ner på annat som till exempel personal. Jag tycker att det är oetiskt att inte alltid kunna ge mina patienter den optimala behandlingen, säger han.
TIPS TILL PERSONER MED TYP 2-DIABETES
- Försök att sträva efter ett så lågt HbA1c som möjligt utan att få biverkningar. Kräv av vårdgivaren att normalisera ditt värde. Kanske finns det fler preparat de kan ge?
- Gör din del; ta hand om kroppen, tänk på vad du äter, försök att komma igång med motion. Det ger dig nästan lika mycket som läkaren kan göra för dig, plus att det ger en massa positiva hälsoeffekter både fysiskt och psykiskt.
- Se helheten med riskfaktorer. Typ 2-diabetes handlar inte bara om att behandla blodsockret, utan det finns en mängd andra riskfaktorer som inte får glömmas bort; kolesterol, blodtryck, övervikt, stress, rökning. Du kan behöva många olika läkemedel.
