Senaste rönen om munskydd vid covid-19

Är det bra att Sverige inte har en allmän rekommendation om att använda munskydd eller borde vi tänka om? Varför ger forskarna olika svar?

Att munskydd behövs inom vård och omsorg är det ingen som protesterar mot. När det däremot gäller allmänheten är data rörigt och sällan tillräckligt evidensbaserat. Problematiken ligger även i att samma forskningsresultat kan leda till helt olika slutsatser beroende på vem man frågar.

Hur gör andra länder?

WHO, Världshälsoorganisationen, rekommenderar sedan juni 2020 munskydd i situationer där det är svårt att hålla avstånd. I Sverige är det ett fåtal som bär munskydd medan det i länder som Spanien och Frankrike är obligatoriskt och på vissa platser till och med straffbart att inte ha munskydd. Även grannländerna Norge och Finland har numera rekommendationer om munskydd och i slutet av oktober införde Danmark krav i matbutiker och i kollektivtrafiken. Folkhälsomyndigheten i Sverige säger att det kan finnas situationer ”där munskydd kan vara av värde”. Forskning.se har intervjuat olika experter inom området.

– Vi vet att de fungerar och det är därför vi har använt dem i över hundra år i tidigare pandemier, och även i vardagslag på sjukhus, säger Jesus Carrero, professor i epidemiologi vid Karolinska Institutet. Sen är det en komplicerad sak att införa en allmän rekommendation. Jag vet att man kan använda dem fel. Jag är själv från Spanien och har sett hur folk beter sig där, när det är varmt, när man ska prata med andra. De blir lätt hängande på hakan. Så man behöver utbilda människor om hur de ska använda munskydden, och det kräver att det finns miljontals munskydd tillgängliga rent logistiskt. Det kostar samhället pengar, men det är ingen tvekan om att det är en viktig komponent för att hantera pandemin.

Munskydd i flera lager

I en internationell studie tittade man på 25 publicerade artiklar som jämförde tygmunskydd av olika typer, för att mäta hur mycket av partiklar, virus eller bakterier som tygfiltret fångar upp. Trots att det kan vara svårt att jämföra olika studier blev slutsatsen att vissa munskydd av tyg ger ett bra skydd, både mot att sprida virus och mot att andas in dem. Vissa forskare menar därför att exempelvis ett bomullsmunskydd i minst två lager kan vara en pusselbit för att minska smittspridningen.

Åsa Melhus som är professor i klinisk vid Uppsala universitet är dock tveksam till att tyg fungerar bra som skydd, och anser att munskydd överhuvudtaget inte alltid är en bra sak.

Munskydd självklart inom sjukvården

– För oss inom sjukvården är det självklart med munskydd även om det inte ger ett hundraprocentigt skydd. Men man ska komma ihåg att munskydd är ett komplement till andra åtgärder. Och fel använt skyddar det inte alls, säger Åsa Melhus som har lång erfarenhet av munskydd i arbetet, men är betydligt mer tveksam till munskydd som ett sätt att hantera pandemin.

Åsa menar att munskydd kräver kunskap och träning. Man skulle behöva en stor pedagogisk insats med kampanjer på tv, för att nå ut till allmänheten med korrekt information. Det finns även en stor risk att munskydden ofta dras upp och ner och vilket leder till virus på händerna, och sen vidare därifrån, vilket snarare kan vara en nackdel.

Verklighet kontra studier i labbmiljö

Resultat visar ändå att olika typer av munskydd kan hindra viruset i laboratoriemiljö. Kjell Torén, professor och överläkare på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg menar dock att detta inte  behöver inte betyda att munskydd har effekt mot spridningen av coronasmitta i en större befolkningsgrupp.

– Jag håller med om att ett bra munskydd kan vara effektivt i vissa situationer, och rent logiskt så borde det vara en bra åtgärd. Men själva poängen är att man måste testa innan man går ut med allmänna råd. Det är precis som med ett nytt läkemedel som kräver stora tester i det som kallas fas 3 och 4, alltså med många deltagare. Vi talar om användning i en hel population. Då måste man vara försiktig när det gäller allmänna rekommendationer, säger Kjell Torén, som också beklagar att debatten blivit så polariserad.

Kungliga Vetenskapsakademiens expertgrupp om Covid-19

Enligt smittskyddsrekommendationerna sker smitta genom att den infekterade utsöndrar stora virusinnehållande droppar som snabbt faller till marken eller landar på olika ytor. Detta är anledningen till att de främsta rekommendationerna till allmänheten är att hålla 1,5 till 2 meters avstånd och tvätta händerna noggrant. Enligt Vetenskapsakademiens expertgrupp om Covid-19 ger senaste forskningen belägg för att smitta även kan ske via små droppar som blir kvar i luften längre tid. Detta kan spela en större roll på vintertid när fler vistas längre tid i dåligt ventilerade lokaler. Expertgruppen består av åtta personer, några av Sveriges främsta experter på mikrobiologi, smittskydd och immunologi.

Användning av munskydd är särskilt viktig inom all sjuk- och äldrevård, men expertgruppen drar slutsatsen att god ventilation med luftbyte tillsammans med munskydd inomhus även är viktiga åtgärder för att minska samhälsspridningen. Det gäller även för kollektivtrafiken.

– Det finns i dag nya experimentella och epidemiologiska belägg för att munskydd minskar risken för luftsmitta, men inga för att de skulle ha motsatt effekt, säger Staffan Normark, professor i molekylär mikrobiologi och smittskydd samt ordförande för expertgruppen om Covid-19.

– Vi anser att de skärpta restriktioner som regeringen gått ut med nyligen är bra och det är oerhört viktigt att alla följer dem. Det är förstås lika viktigt att följa de rekommendationer som Folkhälsomyndigheten gjort. Men för att nu snabbt få ner smittan behöver vi använda alla verktyg i verktygslådan, och dit hör munskydd och ventilation.

Munskydd

En så kallad kirurgisk mask av engångstyp är gjord av syntetisk väv och gör så att bäraren inte sprider de små droppar av saliv som följer med utandningen. Detta skydd kan tvättas och återanvändas men får då en sämre skyddsfunktion.

Munskydd av tyg kräver flera lager, enligt studien från Karolinska Institutet behövs minst tre till fyra lager av exempelvis bomull eller flanell. Andra forskare menar att det krävs åtminstone sex lager för att hindra viruspartiklarna att träna igenom. Tyget behöver även vara vävt ordentligt tätt.  Munskydd av tyg ska tvättas hett mellan varje användning och köper man tygmasker ska de vara CE-märkt.

Andningsskydd

Munskyddet har en kupform och finns i skyddsklasserna FFP1, FFP2 och FFP3. I svensk sjukvård är FFP2 den vanligaste, men även den amerikanska motsvarigheten N95 används ofta. Ju högre nummer desto högre fibertäthet på masken och bättre effekt även om ingen kan ge 100 procentigt skydd. Dessutom behöver användaren vara slätrakad och masken vara väl inpassat till ansiktet för att få bäst effekt. Andningsskydd är främst avsedda för personer i riskmiljöer och finns med eller utan ventiler.

Medicintidskriften, The Lancet, gjorde sommaren 2020 en sammanställning av munskydds effektivitet i en hel befolkning och konstaterar att munskydd kan minska smitta. Detta används ofta som argument för att vi ska använda munskydd och det är den sammanställningen som ECDC, Europeiska smittskyddsinstitutet, utgår ifrån när de hänvisar till att det finns bevis för att munskydd kan vara en del i att minska smittspridningen.

Kjell Torén, professorn på Sahlgrenska sjukhuset menar dock att den ger ett ganska svagt stöd för kravet på munskydd till alla.

– Man landar i rimliga bedömningar, men när det specifikt handlar om den allmänna befolkningen så bygger den framför allt på tre mindre studier från Kina och Vietnam där enbart två visade positiv effekt av munskydd. Det räcker inte, anser jag. Vi har inte evidensen för att munskydd till alla är en bra idé. Dessutom verkar ju smittan öka nu i många länder, trots att de har påbjudit munskydd.

Jan Lötvall är överläkare på samma sjukhus och professor i allergologi vid Göteborgs universitet tycker precis tvärtom.

Munskydd inomhus effektivt

– Det finns nu så många exempel på studier som visar att munskydd för allmänheten minskar spridningen av covid-19, även om de var för sig inte är fullständiga bevis eller kan verka som enstaka anekdoter. Det står klart att munskydd inomhus vid nära kontakter är effektiva, säger han. Jan Lötvall tycker att den nämnda metastudien i Lancet är ett av de bästa exemplen på en forskningsartikel som tydligt talar för munskydd. Han gör alltså en annan bedömning av samma material än vad Kjell Torén gör. Han nämner också historien med de anställda på ett Starbuckskafé i Sydkorea, där 27 gäster smittades av en besökande kvinna, medan de fyra i personalen som bar munskydd klarade sig. Ett annat internationellt omtalat exempel är de två hårfrisörskor i Missouri i USA som smittade sina familjer med viruset, men inga av sina kunder eftersom frisörskorna bar munskydd när de var på jobbet.

En nyligen gjord amerikansk studie jämförde delstater med olika regler för allmänheten. Resultaten visar att i de delstater som krävt användning av munskydd har smittspridningen varit omkring nittio procent lägre än i stater där man inte krävt munskydd.

Andra studier kring munskydd

Man har jämfört den tyska staden Jena, som tidigt införde krav på munskydd, med smittspridning i liknande tyska städer och kommit fram till att munskydden minskade ökningstakten med 40 procent.

Man har även analyserat pandemins verkningar i 200 länder med avseende på olika faktorer och då även användandet av munskydd. Underlag finns publicerad på databasen Medrxiv och pekar på att ökningen i dödlighet per capita var fyra gånger lägre på platser där det var norm eller tvång att använda munskydd. Detta resultat är dock inte expertgranskat än.

Då borde väl svaret vara enkelt, eller?

Det är inte helt lätt, trots studier, då man inte vet hur följsamheten är och om munskydden används korrekt. Dessutom införs många olika restriktioner samtidigt och det kan därför vara svårt att veta vilken effekt just munskydden har.

Vad blir slutsatsen, munskydd eller inte?

Ett CE-märkt munskydd för allmänheten kan begränsa mängden virus till eller från den närmaste omgivningen, om det används korrekt. Dock varierar synen på hur effektivt de stoppar viruspartiklarna. Det är fortfarande inte helt klart hur ett allmänt krav på munskydd påverkar spridningen av covid-19 i en hel befolkning. Forskare värderar befintliga studieresultat olika. Det pågår forskning och förhoppningsvis har vi ett tydligare svar inom en snar framtid. Tills dess är fortfarande det allra viktigaste att stanna hemma vid minsta symtom, hålla avstånden och att tvätta händerna!

Vill man använda CE-märkt munskydd i exempelvis kollektivtrafiken är det viktigt att man följer WHO:s riktlinjer kring hur de bör användas:

• Tvätta händerna noggrant innan man sätter på sig masken, men även innan man tar av sig masken och återigen efter att man har tagit av sig den.
• Se till att masken täcker både näsa, mun och kinder.

Det är viktigt att inte pilla på masken så länge man har den på sig. I situationer när det är svårt att hålla avstånd eller där ventilationen är dålig rekommenderar Världshälsoorganisationen en vanlig CE-märkt mask för allmänheten, om man inte tillhör någon riskgrupp. Om man är över 60 år, har någon underliggande sjukdom, har symtom eller tar hand om en sjuk familjemedlem, bör man använda en medicinsk ansiktsmask.