Kranskärlen är de blodkärl som försörjer själva hjärtmuskeln med syrerikt blod. Kranskärlen kan drabbas av förträngningar när fett, blodkroppar och bindväv under en längre tid har lagrats på den inre kärlväggen, som så småningom blir förkalkad och stel. Det kallas för ateroskleros (åderförfettning, eller ”åderförkalkning”). Åderförfettning i hjärtats kranskärl kan leda till olika sjukdomar:
- Hjärtinfarkt
- Instabil kärlkramp
- Stabil kärlkramp
- Hjärtsvikt
- Störningar i hjärtats rytm (arytmier)
Förträngningarna i blodkärlen kan ibland göra så att hela eller delar av dem proppas igen. Blodet kommer inte vidare till delar av hjärtmuskeln som får blodbrist, och man drabbas då av en hjärtinfarkt. Den kan vara stor eller liten, beroende på hur länge blodbristen varat i hjärtmuskeln, och på vilket blodkärl som drabbats.
Vid instabil kärlkramp är inte tilltäppningen av kärlet lika långvarig. Men den syrebrist som uppstår ger återkommande anfall av bröstsmärtor. Eftersom orsaken är densamma till hjärtinfarkt och instabil kärlkramp – en blodpropp – så är också behandlingen ofta densamma.
Instabil kärlkramp och hjärtinfarkt brukar numera sammanfattas i begreppet ”akut kranskärlssjukdom”. Stabil kärlkramp orsakas inte av en blodpropp. När ett kranskärl är svårt förkalkat blir det svårt för blodet att passera och delar av hjärtats kan få otillräckligt med blod. Man upplever smärta eller tryck i bröstet, men smärtan går oftast över om man vilar en stund.
Den medicinska termen för kärlkramp är angina pectoris, som betyder ”smärta i bröstet”. Angina pectoris kan yttra sig som en obestämd värk eller andningsbesvär. Men ofta är det en intensiv, krampartad smärta, man kan också uppleva kvävningskänsla, tycka att en tyngd vilar på bröstet och man kan känna extrem trötthet. I vissa fall känns ingen smärta alls i bröstet, utan bara i armen eller handleden på ena eller båda sidorna, ibland på halsen upp mot käkvinklarna.
En kärlkrampsattack brukar inte vara längre än cirka femton minuter. När man har slutat anstränga sig brukar smärtan sakta klinga av. Om kärlkrampsattackerna följer samma mönster varje gång kallas det för ”stabil angina”, men om attackerna kommer oftare, varar längre eller uppstår också i vila, kallas det för ”instabil angina”. Den formen är allvarligare och bör behandlas snarast, annars kan den leda till en hjärtinfarkt inom några månader.
– Stabil kärlkramp ser vi sällan idag, säger Per Tornvall. Patienterna kommer oftast in akut när de får ont i bröstet första gången och då blir de definitionsmässigt instabila. Av dem vi gör ballongvidgningar på är det nog 70-80 procent som kommer akut, och vi gör hela utredningen (med bland annat kranskärlsröntgen, angiografi, och behandlingen vid samma tillfälle).
Behandling vid hjärtinfarkt
Kranskärlet som har blivit tilltäppt av en blodpropp bör öppnas så snabbt som möjligt. Ju tidigare detta görs desto större är chansen att hjärtmuskeln får ett bra blodflöde så att den får syre och kan återhämta sig. Detta kan ske genom att man tidigt, helst redan i hemmet med hjälp av ambulanssjukvårdare, får blodproppslösande medicin, så kallad trombolys, och/eller genom att kärlet så snart som möjligt öppnas mekaniskt genom ”ballongvidgning” (PCI), som beskrivs nedan.
Tre typer av läkemedel som påverkar blodets koagulering används för att behandla akut hjärtinfarkt: trombocythämmare, koagulationshämmare och blodproppslösare.
Trombocythämmare (det äldsta medlet är ASA, acetylsalicylsyra) minskar blodplättarnas tendens att klibba ihop sig.
Koagulationshämmare (till exempel heparin och warfarin) stabiliserar eventuella blodproppar och hindrar nya från att bildas. Många hjärtläkare vill använda lågmolekylärt heparin därför att det är mycket enklare att administrera. Skillnaden är att ”vanligt” heparin måste ges i dropp, medan det lågmolekylära kan ges i injektioner två gånger om dagen.
Blodproppslösare (trombolytika) ökar blodets halt av plasmin, som snabbt bryter ner fibrintrådarna som håller samman blodproppar. Kransartären öppnas, blodet kan åter passera och skadan på hjärtat minskar eller uteblir.
Andra mediciner vid hjärtsjukdom:
Betablockerare som gör att pulsen och blodtrycket sänks så att hjärtat arbetar lugnare och mer effektivt. Man får oftast medlet i en eller flera injektioner när man kommer till sjukhusets hjärtintensiv-avdelning och fortsätter sedan att ta tabletter under en tid.
Nitroglycerin vidgar kärlen i kroppen och gör det lättare för hjärtat att arbeta. Medlen brukar ges under det första dygnet på sjukhus, och oftast som droppbehandling.
Blodfettsänkare som minskar bildningen av blodfetter minskar också risken för nya förträngningar av kranskärlen. Samtidigt stabiliseras sannolikt de förträngningar som redan finns så att de inte förvärras. Blodfettssänkande behandling ges till alla med förhöjda blodfetter så snart som möjligt när man kommer under vård.
ACE-hämmare – Genom att minska effekten av vissa hormoner vidgas kärlen i kroppen och hjärtat arbetar lättare. ACE-hämmare används om man har hjärtsvikt eller högt blodtryck.
Ballongsprängning
Om inte läkemedelsbehandlingen ger tillräckligt bra resultat kan det behövas ett ingrepp med en bypass-operation eller ballongvidgning av kranskärlen.
Bypass-operation innebär att blodet leds förbi förträngningen i kranskärlet. För att leda blodet flyttas ett eller flera mindre blodkärl från andra delar av kroppen, som till exempel bröstkorgen eller benen. Kärlen sys fast från stora kroppspulsådern till kranskärlen nedanför förträngningen.
Ballongvidgning, som i dagligt tal kallas för ”ballongsprängning”, är en metod som inte kräver operation, och därför medför mindre obehag jämfört med bypass-operation. Metoden innebär att man för in en tunn plastkateter från ljumsken via en pulsåder upp till hjärtat. I mynningen av katetern sitter en liten ballong, som fylls med koksaltlösning och vidgas när den kommit på plats i det förträngda blodkärlet.
Ballongen hålls uppblåst under cirka en minut, och pressar under den tiden in förträngningen i blodkärlets vägg. Proceduren följs med röntgen eller ultraljud. Behandlingen tar normalt cirka en timme, och patienten kan vara vaken under tiden. Vanligen får man sedan stanna kvar på sjukhuset över natten. Ett problem är att förträngningarna, stenoserna, ibland kommer tillbaka på samma ställe. Det kallas för restenoser. För att motverka det lägger man samtidigt ofta (i cirka 80 procent av fallen) in en så kallad stent i kranskärlet, ett litet rostfritt metallnät som hjälper till att hålla kärlväggen utspänd.
– Problemet är att stenten i sig retar kärlväggen ganska mycket, berättar Per Tornvall. Med de ”vanliga” stentarna – utan läkemedel – fick mellan 10 procent och 30 procent av patienterna tillbaka sina kärlkrampssmärtor.
Ballongvidgning med läkemedelsstent
Med de nya läkemedelsstentarna har man fått ner antalet restenoser (återfall) betydligt, så att bara någon enstaka procent av patienterna får återfall i sin kärlkramp.
På vilka indikationer eller hos vilka patienter har man använt stentar?
– Det har mer med förträngningarna än med patienterna att göra. Man använder stentar när man inte fått ett bra resultat med enbart ballongen. Ofta provar man med enbart ballongen, fungerar det inte tillfredsställande kompletterar man med stenten. Men ofta idag sätter vi idag en stent direkt. Hur fungerar de nya läkemedelsstentarna – hur går det till rent praktiskt när man preparerar stenten med läkemedel?
– Man har bakat in läkemedlet i polymer, en blandning av olika material. När stenten kommer på plats börjar läkemedlet utsöndras under upp till ett par veckor.
Det finns två olika läkemedelsstentar. Till den ena används ett slags cytostatikum, till den andra ett antiinflammatoriskt medel. Båda går ut på att framför allt hindra den celltillväxt som stenten retar till.
Är det ytterligare läkemedel på gång som kan vara ännu effektivare?
– Man testar kontinuerligt, många är varianter av ovan nämnda. Man testar också nya material i själva stentarna. Helst skulle man vilja ha ett stentmaterial som upplöser sig själv, sådana studier pågår. Man skulle kunna göra dem i en sort sockermaterial som försvinner, men detta har ännu inte lyckats. Man har gjort ett antal stora studier där man använt läkemedelsstentar, med goda resultat. I studierna SIRIUS och RAVEL (förkortningar på studier som är publicerade i vetenskapliga facktidskrifter) har man använt Cypherstenten.
Till den stenten används en substans som heter sirolimus, ett antiinflammatoriskt och antiproliferativt läkemedel. Sedan finns en serie TAXUS-studier, med det cytostatiska cancerläkemedlet paklitaxel. Resultaten är som det ser ut nu är jämförbara.
Det är en ganska dyr behandling – vilka patienter kommer ifråga för behandling med läkemedelsstentar?
– Här gör vi olika i landet! Vi i Stockholm försöker ge dem till patienter som vi vet har en ökad risk för stenoser eller restenoser. Vi gör det i 20 procent av fallen, men det lär finnas kliniker i Sverige som gör det både mer eller mindre. Riskfaktorer för att få restenoser är antingen att den ursprungliga stenosen var väldigt lång eller att det är fråga om ett mycket litet kärl, eller att patienten har diabetes. Dessa patienter försöker vi sätta den här typen av stent på.
Finns det några risker med läkemedelsstentar?
– I en SBU-rapport kan man se att det finns två saker man oroar sig litet för: Det ena är att man skulle öka risken att få blodproppar i den här stenten. Men det finns egentligen inget riktigt säkert fog för det, i de studier som gjorts har man inte sett det.
Det andra är att man sett enstaka överkänslighetsreaktioner för läkemedlet, men det är vi mindre oroliga för, eftersom det är läkemedel som används i andra sammanhang, och i stentarna används i mycket mindre doser. Per Tornvall berättar att man på Karolinska Sjukhuset tagit tillbaka de första hundra patienterna i Stockholm som fått läkemedelsstentar, och gjort en ny kranskärlsröntgen.
– Vi har inga siffror ännu, men det ser ut att fungera mycket bra. Om man betraktar behandlingen ur hälsoekonomisk synvinkel – kan läkemedelsstenar löna sig?
– Det finns ingen beräkning att referera till, men om färre patienter kommer tillbaka med restenoser och färre behöver dyr sjukhusvård och behandling kan det på lång sikt bli en vinst för samhället. Troligen kommer priserna på stentarna också att sjunka.
