Man glömmer gärna att prognosen för patienter med hjärtsvikt är sämre än för många cancersjukdomar och risken att avlida ökar mer än trefaldigt med hjärtsvikt. Hjärtsvikt kan oftast inte botas, men idag finns diagnostiska metoder och modern medicinsk behandling som förbättrar tillståndet, höjer livskvaliteten och förlänger livet.
Dåligt samspel mellan hjärtmuskel och resten av kroppen
Hjärtsvikt beror på att hjärtat inte kan pumpa ut tillräckligt med blod till kroppens alla organ eller till kroppens behov. För att sätta diagnosen krävs att man har typiska symtom för hjärtsvikt, objektiva tecken på nedsatt hjärtfunktion och om fortfarande oklart så skall given behandling ge typisk förbättring. Hjärtsvikt är en komplicerad sjukdom som beror på att samspelet mellan hjärtmuskel och resten av kroppen inte fungerar och detta ger då upphov till en aktivering av olika hormonella system. Det blir störningar i vänsterkammarens funktion.
I upp till 80 procent av fallen är grundorsaken ischemisk (aterosklerotisk) hjärtsjukdom, det vill säga dålig blodförsörjning till hjärtmuskeln genom kranskärlen (angina pectoris, hjärtinfarkt) och/eller för högt blodtryck. Andra orsaker är olika typer av fel på hjärtklaffarna som aortaklaffel, mitralisklaffel (kan för båda dessa vara både stenos och insufficiens – läckage genom klaffen).
Kardiomyopati (hjärtmuskelsjukdom) och myokardit (inflammation i hjärtmuskeln) är andra orsaker till hjärtsvikt. Diabetes och amyloidos kan liksom lungsjukdom med för högt blodtryck i lungcirkulationen vara andra orsaker. Man skall också komma ihåg förmaksflimmer som en orsak till hjärtsvikt.
Trötthet och andfåddhet exempel på besvär
De vanligaste tidiga besvären är andfåddhet vid ansträngning, begränsningar i fysisk arbetsförmåga och trötthet. Ödem perifert, det vill säga svullnad på grund av sjuklig ansamling av vätska i vävnaderna framkommer på fötterna och underbenen på dagtid, som försvinner eller minskar nattetid och då i stället ger nattlig andfåddhet eftersom vätskan då har en tendens att flyttas till lungsäckarna. Så är alltså också nattlig andfåddhet ett tidigt symtom. Många patienter uppfattar viktuppgång som det första oroande tecknet.
Tecken på hjärtinsufficiens:
- Andfåddhet vid ansträngning.
- Biljud när man lyssnar över lungorna.
- Perifera ödem.
- Begränsning av fysisk aktivitet.
- Ökat fyllnadstryck i vena jugularis (på halsen).
- Aandfåddhet vid planläge.
Typsiska symtom finns inte
Det finns inget typiskt symtom för hjärtsvikt och symtomen kan komma akut eller mer smygande. Det grundläggande felet som ger symtom är förhöjt ventryck. Detta leder till andfåddhet vid ansträngning och sen i vila, torrhosta, andfåddhet i planläge (orthopné), hjärtastma med lungödemliknande attacker och/eller bronkitsymtom. Det noteras ofta kall fuktig hud på bålen och benen och blåaktig färgton på läppar och kroppen. Det är viktigt att känna igen aortastenos om det finns, då det kan korrigeras kirurgiskt. Andfåddhet, trötthet och perifera ödem kan sägas vara kardinaltecken.
För att säkra diagnosen krävs:
- Symtom på hjärtsvikt (i vila eller under arbete).
- Objektiva tecken på systolisk hjärtdysfunktion och/eller diastolisk (i vila).
- Klinisk förbättring efter behandling av hjärtsvikt (i de fall diagnosen är osäker).
De två första kriterierna skall alltid vara uppfyllda. Diagnosen omfattar analys av blodprover, EKG (elektrokardiogram), arbets-EKG, Doppler-ekokardiografi, röntgen av hjärta/lungor och kan kompletteras med långtids-EKG och även andra speciella undersökningar, som hjärtkateterisering och kärlröntgen (angiografi). Det är inte alltid en lätt diagnos att ställa, då symtomen är ganska ospecifika var för sig och kan uppkomma vid en mängd olika tillstånd. Den i särklass vanligaste anledningen till bensvullnad torde vara åderbråck för att ta ett exempel.
Viktigt med “icke-farmakologisk” behandling
Den ”icke-farmakologiska” behandlingen vid hjärtsvikt är väl så viktig som annan behandling och består av:
- fysisk aktivitet tre till fem gånger per vecka i 30-40 minuter (efter arbetsprovsbedömning).
- inget extra salt på maten, det vill säga endast cirka tre gram salt per dag, vilket är ungefär en halv tesked salt.
- väga sig varje morgon utan kläder och efter toalettbesök (vikten får inte öka mer än ett kilo på två dagar eller två kilo på en vecka – kontakta behandlande läkare eller följ råd om tillfällig ökning av vätskedrivande).
- vätskeintag på en och en halv till två liter per dag.
- högst ett glas vin om dagen eller motsvarande.
- sluta röka.
- influensa- och pneumokockvaccinering.
Dessutom:
- ät gärna fisk några gånger i veckan och ett halvt kilo grönsaker och frukt dagligen.
- undvik skadlig stress.
Behandlingen anpassas med hänsyn till andra sjukdomar
Eftersom det finns många orsaker till hjärtsvikt så blir behandlingen förstås ganska individull och beror på faktorer som njurfunktion, samtidig diabetes eller annan sjukdom, samt inte minst graden av hjärtsvikt, som klassificeras enligt en så kallad NYHA (New York Heart Association) skala i I-IV.
Grundbehandlingen är vätskedrivande tabletter av en typ som kallas loop-diuretika (diures=urinproduktion), exempelvis furosemid. Vätskedrivande tabletter är bra för att ta bort symtom men har ingen effekt på längre överlevnad.
Om hjärtats förmåga att pumpa ut blod är nedsatt till mindre än 30 procent (ejektionsfraktionen), så brukar man lägga till så kallade aldosteronantagonister, spironolakton. Nästa tillägg i medicineringen är så kallade beta-blockerare (metoprolol är vanligast) och ACE (angiotensin-converting enzyme hämmare). De generiska namnen slutar på –pril och preparatnamnen varierar mycket.
Om man nu inte tål ACEI tabletter så får man gå över på ARB, det vill säga angiotensin receptor blockerare, där generikanamnen slutar på -artan. Både beta-blockerare och ACE-hämmare har vetenskapligt väl dokumenterad förbättrande effekt på livslängden och insjuknandegraden.
Patienten utbildas
Utbildningen av patienten är mycket viktig så att patienten förstår tillståndet och kan reagera på avvikelser. Alla som har nedsatt ejektionsfraktion skall ha den högsta tolerabla dosen av beta-blockerare och ACE-hämmare (eller då möjligen ARB). När hjärtsvikten är under kontroll ökas beta-blockaden upp gradvis i två eller fyra veckors intervaller. ACE-hämmare dosen kan ökas varje till varannan vecka. För att få bästa effekten av dessa två läkemedel kan vätskedrivande dosen minskas, liksom eventuellt andra medel mot högt blodtryck. Om patienten fortfarande har symtom på hjärtsvikt med beta-blockad och ACE-hämmarbehandling så lägger man till spironolakton (eventuellt digitalis), det vill säga vätskedrivande.
Det är viktigt att det finns en fortlöpande kommunikation mellan patient och ansvarig läkare. På de flesta sjukhus finns en särskild hjärtsviktsmottagning där även specialutbildad hjärtsviktsjuksköterska finns tillgänglig.
Förmaksflimmer kan leda till hjärtsvikt och stroke
Förmaksflimmer (FF) är en vanlig orsak till hjärtsvikt men har också en mycket stor betydelse för risken att insjukna i stroke. För hjärtsviktbehandlingen är det mer angeläget att försöka reglera hjärtrytmen. Förmaksflimmer har emellertid fått mycket stor aktualitet på grund av att det har kommit en ny behandlingsmetod.
Syftet med denna behandling är att undvika risken för blodproppar, mest till hjärnan (stroke). Tidigare har FF mestadels behandlats med Waran (som motverkar blodets förmåga att koagulera). Idag tar cirka 180-200 000 svenskar Waran och cirka 30 procent är äldre än 80 år. Nackdelen med behandlingen med Waran är att det finns en risk för blödning, både mindre allvarliga och allvarliga till livshotande, samt att det kräver en regelbunden uppföljning med blodprover.
Det har nu kommit en ny tablett som har lika klinisk effekt och biverkningsrisker (blödningar), men som gör att man slipper de regelbundna blodprovskontrollerna, med eller utan dosjusteringar som följd. I internationella jämförande studier är Sverige bäst i världen på Waran-behandling och att hålla patienter på terapeutiskt rätt nivå.
Ett problem med de nya tabletterna, Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban) och Eliquis (apixaban), är att om man råkar ut för en blödning så kan den inte motverkas (vilket är lätt vid Waranbehandling). De nya tabletterna är avsevärt dyrare och det är inte alldeles självklart att fördelarna överväger, så vilken sorts behandling man skall välja (beroende på andra samtidiga sjukdomar och njur- och leverfunktion) skall diskuteras ingående med behandlande läkare.
Fakta: Hur fungerar hjärtat?
Hjärtat har fyra hålrum som består av två förmak och två kamrar. Höger förmak tar emot blod från kroppen genom övre och nedre hålvenen. Mellan hjärtats förmak och kamrar finns klaffar som öppnas och sluts i takt med hjärtats sammandragningar.
Från höger förmak kommer blodet ner i höger kammare som sedan pumpar blodet till lungorna för syresättning. Från lungorna återvänder blodet till vänster förmak och vidare till vänster kammare. Därifrån pumpas det syresatta blodet ut i kroppen via stora kroppspulsådern, aorta. Där blodet lämnar hjärtats kamrar finns också klaffar för att förhindra att blodet rinner tillbaka.
Källa: Hjärt-lungfonden
Ordlista
- Amyloidos beror på att vissa äggviteämnen kan binda sig till varandra på ett mycket specifikt sätt och fastna i vissa organ som nerver, hjärtmuskel och hjärna. Mest känd är Alzheimers sjukdom.
- Ejektionsfraktion är ett mått som anger hur många procent av blod pumpas ut i en kammare i hjärtat med varje taktslag.
- Högt ventryck – mer blod stannar då kvar i kapillärerna och kapillärtrycket stiger; till exempel vid åderbråck.
- Ischemisk – att en vävnads blodförsörjning inte räcker för dess behov.
- Stenos – förträngning.
—
REFERENSER:
- Gruszczynski AB med flera. Targeting success in heart failure. Canadian Family Physician 2010; 56, 1313-16.
- Läkemedelsboken 2011-2012, Läkemedelsverket, Uppsala. www.lakemedelsboken.se
- Devroey D et al. Signs for early diagnosis of heart failure in primary health care. Vascular Health and risk management 2011; 7; 591-96.
- Internmedicin, Liber AB 2010.
