Forskning visar att diabeteskirurgi kan användas för att förhindra eller behandla typ 2-diabetes och dess följdsjukdomar och att det minskar behovet av läkemedel mot sjukdomen. Med diabeteskirurgi menar man ingrepp i magtarmkanalen med syfte att bland annat påverka signalsystemen, som i sin tur styr aptitreglering och ämnesomsättning.
– Diabeteskirurgi används i betydligt mindre omfattning än det borde enligt nuvarande rekommendationer från nationella och internationella diabetesorganisationer, säger Torsten Olbers, professor i metabol kirurgi, Linköpings universitet. Kanske beror det på att man tidigare har varit osäker på kirurgins långtidseffekter, men också på att det ofta är svårt att acceptera och rekommendera nya behandlingsstrategier. Jag tror att vi kommer att se en ökning av diabeteskirurgi framöver och det hade varit önskvärt att operera lika många för diabetes som vi opererar för fetma. Att få förbättring eller bot av diabetessjukdomen är viktigt, men man får inte glömma att diabeteskirurgi även kan förebygga och behandla hjärtsjukdom, ledförslitningar, sömnapné och viktnedgången leder till förbättrad livskvalité.
Kriterier för diabeteskirurgi
Genom ett internationellt samarbete inom diabetesmedicin har man tagit fram riktlinjer för vilka personer som kan vara aktuella för diabeteskirurgi. Man utgår från patientens BMI, livsstil, blodsockerkontroll och behov av läkemedel. BMI beskriver en persons kroppsvikt i relation till längden. Om man har ett BMI på 25 till 30 räknas det som övervikt och BMI över 30 som obesitas (även kallat fetma).
- BMI 35 och uppåt; patienten rekommenderas operation i princip oberoende av blodsockerkontroll.
- BMI 30-34,9; kirurgi bör övervägas om blodsockret är dåligt kontrollerat trots medicinsk behandling.
De svenska nationella riktlinjerna är numer ganska lika de internationella. De beskriver att kirurgin kan vara aktuellt vid BMI från 35 eller BMI över 30 och samtidig allvarlig obesitasrelaterad sjukdom (till exempel diabetes typ 2, sömnapnésyndrom, leversteatos eller kraftigt inskränkt rörelseförmåga).
Ofta svårt att själv gå ner i vikt
– Idag är det många gånger patienten själv som får driva indikationen och många har skuldkänslor kring vikten och tänker att man bara borde ”äta mindre och röra sig mer”, berättar Torsten Olbers. Det gäller att vi inom vården är evidensbaserade och berättar för diabetiker med övervikt och obesitas att statistiken visar att det är oerhört svårt att uppnå de önskade positiva förändringarna med livsstilsförändringar på egen hand.
– Det är viktigt att förstå att kroppens ”vikttermostat” reglerar vikten på samma sätt som ”värmetermostaten” reglerar kroppstemperaturen, fortsätter Torsten Olbers. Detta är komplexa system som i huvudsak inte är viljestyrda och därför måste vi ta bort skuld och skam från sjukdomar som obesitas och typ 2-diabetes.
Det finns bred expertis inom diabeteskirurgi på exempelvis Danderyds sjukhus, Ersta sjukhus och Överviktscentrum på Karolinska Institutet (de senare utför dock inte operationerna) inom Region Stockholm alternativt Universitetssjukhuset Örebro, Lindesbergs lasarett, Universitetssjukhuset i Linköping, Sahlgrenska akademin samt Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.
Operationsmetoder vid diabeteskirurgi
Vanliga operationsmetoder vid diabeteskirurgi är gastric bypass och sleeve gastrektomi. Båda operationsmetoderna görs med titthålsteknik vilket ger större möjlighet för en snabb återhämtning och minimerar sjukhusvistelsen.
– Vi ger alltid patienten möjligheten att optimera sig själv inför operationen. En till fyra veckor inför operationen rekommenderas en lågkalorikost, man ska sluta röka och inte dricka alkohol och man ska försöka att röra på sig mer, säger Torsten Olbers.
Hur vanligt är diabeteskirurgi?
Under 2022 genomfördes 5000 operationer enligt det skandinaviska kvalitetsregistret för obesitaskirurgi (SOREG). Det finns data från fler än 70 000 patienter som opererats sedan registret startade år 2007.
Vad händer vid diabeteskirurgi?
Efter diabeteskirurgi vet man att hormonet grehlin, som ökar hungern, minskar. Samtidigt ökar mättnadshormoner som frisätts från tarmen efter måltid. Konsekvensen av detta blir en snabbare isättande mättnadskänsla. Resultatet av förändringarna i mag-tarmkanalens signalsystem är en i bästa fall bestående viktnedgång som uppnås genom att kroppen ”accepterar” en lägre vikt.
– Efter operationen får man förutom viktnedgång, bot eller förbättring av sin diabetes med exempelvis stabilare blodsocker, men även sänkt blodtryck och förbättrad livskvalité, berättar Torsten Olbers. Många blir förvånade när de börjar äta igen efter operationen, för det känns ofta ungefär som vanligt. Skillnaden är att man inte är lika hungrig och att man snabbare blir mätt och därför behöver äta mindre och oftare. Man kan säga att det tar omkring en vecka att återhämta sig fysiskt från operationen och två till tre veckor att vänja sig vid nya matrutiner.
– Flertalet personer som genomgår operationen brukar i längden ha svårt att komma på något som hindrar dem i vardagen, fortsätter Torsten Olbers. Men självklart får man en påminnelse när man äter för fort, för mycket och fel. Om man exempelvis hoppar över frukosten och istället tar en läsk och godis till lunch kan man få hjärtklappning, kallsvettning och behöva vila. Man får alltså en tydlig påminnelse när man gör saker man inte borde.
Långvariga effekter av diabeteskirurgi
Man har i en rapport baserad på siffror från SOREG (skandinaviska kvalitetsregistret för obesitaskirurgi), tittat på den långvariga effekten av kirurgisk behandling på typ 2-diabetes. Man såg att av 11 808 patienter som hade typ 2-diabetes innan operationen var omkring 67 procent fria från typ 2-diabetes under de första två åren efter operationen. Efter fem och tio år var samma siffra 59 procent respektive 45 procent. Det visade sig även att ju tidigare efter diagnosen av typ 2-diabetes operationen genomfördes, desto större sannolikhet att man fick en bestående sjukdomsfrihet och desto bättre var skyddet mot komplikationer av diabetes. En stor del av de patienter med typ 2-diabetes som genomgår diabeteskirurgi upplever en långvarig normalisering av blodsockret utan behov av läkemedel. Kirurgi kan förutom en förbättrad blodsockerkontroll även reducera risken av cancer och hjärtsjukdom.
– Man har sett att ett till två år efter en gastric bypass operation äter man ofta lika stor mängd mat dagligen som före operationen, men man äter mer utspritt och något nyttigare, menar Torsten Olbers. Detta gör att man sammantaget får i sig runt 400 kalorier mindre varje dag vilket räcker för att hålla normalvikten och inte få tillbaka sin diabetes.
Han vill även påpeka att dessa operationer, liksom all kirurgi, är förknippad med risk för komplikationer.
– Men riskerna vid diabeteskirurgi är idag inte större än till exempel vid gallsten eller blindtarmsoperationer, och de medicinska riskerna är större om man inte opereras, säger Torsten Olbers. Även längre tid efter operationerna kan man få komplikationer. Dock har utvecklingen av kirurgteknikerna utvecklats vilket gjort att problem som tarmvred idag inte drabbar mer än en av 50, jämfört med tidigare en av fem. Man behöver också ta vitamin och mineraltillskott livslångt för att undvika brister.
Minskad risk för kärlskador med diabeteskirurgi
Genom den svenska SOS-studien (Swedish Obese Subjects) har man tittat på förekomsten av sjukdomstillstånd orakade av förändringar i de små blodkärlen. Dessa förändringar är tyvärr vanliga vid diabetes där ögon, hjärta, njurar, fötter och ben kan drabbas. Man studerade omkring 4 000 svenska patienter med obesitas som följts upp till 26 år efter att antingen kirurgi genomförts eller medicinsk behandling påbörjats. Resultaten visade att risken för sjukdomar orsakade av kärlskador minskade hos de patienter som genomgått kirurgi jämfört med de som fått icke-kirurgisk behandling. Störst riskminskning sågs hos patienter som vid studiens start inte utvecklad diabetessjukdom än. Riskminskningen kvarstod över 15 år oavsett om patienten utvecklad diabetes eller inte. Vid 15 års-uppföljningen hade 47 av 301 personer från prediabetes gruppen utvecklat typ 2-diabetes, jämfört med 158 av 290 patienter i kontrollgruppen.
Behandling av obesitas
Samma typ av kirurgi kan vara aktuellt även för patienter med obesitas men utan diabetes. Patienter med obesitas har också en ökad risk för flertalet medicinska komplikationer. Därför rekommenderar man i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid obesitas kombinerad levnadsvanebehandling i form av:
• individuell anpassning av kost och matvanor
• individuell anpassning av fysisk aktivitet och stillasittande
• individuellt stöd för att genomföra och upprätthålla de beteendeförändringar som behövs.
Om inte detta räcker till för att förbättra en persons BMI kan man gå vidare med läkemedel eller den typ av kirurgi som är beskrivet ovan. Det finns två typer av läkemedel mot viktnedgång, där det ena minskar upptaget av fett från tarmen och den andra reglerar upplevelsen av hunger och mättnad.
Framtiden för behandling av obesitas och diabetes typ 2
Enligt Torsten Olbers bör diabeteskirurgi ges en naturlig plats i behandlingsarsenalen vid diabetes typ 2. De senaste årens utveckling vad gäller behandling för typ 2 diabetes har enligt honom fokuserat på viktminskning. Han tror att spetsbehandlingarna av obesitas vid typ 2 diabetes i framtiden kommer vara läkemedel som minskar vikten och för vissa med tillägg av kirurgi. Han menar att man går mer åt individuellt anpassade behandlingar och säger:
– Vi borde kunna organisera oss som de gör inom hjärtsjukvården, där vissa operationer i hjärtat är lika naturliga val som komplex läkemedelsbehandling beroende på vilken patient det gäller.
Ylva Trolle Lagerros, medicinskt ansvarig överläkare på överviktscentrum, akademiskt specialistcentrum i Stockholm, specialist i internmedicin och docent i epidemiologi, Karolinska Institutet ser ljust på framtiden.
– De senaste åren har ett antal nya läkemedel för personer med diabetes typ 2 utvecklats där man också, förutom en bättre glukoskontroll, får en viktreduktion. Ytterligare ett antal läkemedel testas för närvarande i stora internationella forskningsstudier. Läkemedelsbehandling kan vara ett alternativ till obesitaskirurgi, eller något man kan ha före eller efter obesitaskirurgi. Nu har vi ännu bättre möjligheter att arbeta på ett personcentrerat sätt för att på bästa sätt stötta personer med diabetes typ 2 och samtidig obesitas.
