Debatt: Var du bor bestämmer vilken vård du får

Gång på gång kommer rapporter om olikheter och orättvisor. Ett välkänt exempel är Herceptin, ett mycket verksamt läkemedel som används vid vissa specifika former av cancer. Några landsting köper in Herceptin för intravenös behandling på sina sjukhus, andra köper inte in Herceptin. Det är en kostnadsfråga. Var du bor bestämmer vilken vård du får och i värsta fall dina överlevnadschanser.

Göran Hägglund svarar DOKTORN.com om orättvis vård – läs intervju

Brist på specialister skapar skillnader och orättvisor

Ibland är det istället brist på specialister i kombination med ekonomiska överväganden som skapar skillnader och orättvisor. Här är ett läkemedel mot gula fläckenproblem, Lucentis, ett exempel.

Ett annat aktuellt exempel är vaccin mot pneumokockinfektioner.
Pneumokockbakterier är vanliga i hela världen och det finns cirka 90 olika stammar. De orsakar vanliga sjukdomar som öroninflammationer och bihåleinflammationer. Det händer också att de orsakar mycket svåra och ibland dödliga lunginflammationer, hjärnhinneinflammationer och blodförgiftning hos både barn och gamla – så kallade invasiva pneumokockinfektioner.

För att skydda barn och indirekt äldre ingår därför sedan ett par år tillbaka vaccinering mot pneumokocker i barnvaccinationsprogrammet. Det är förstås bra, eftersom både barnen och deras lättsmittade far- och morföräldrar skyddas mot de svåra följderna av infektionerna. Regeringen har öronmärkt 150 miljoner för att landstingen ska upphandla just pneumokockvaccin. Men regeringen sa inte vilket vaccin som är bäst.

Att välja vaccin

Nu är det så illa att vissa pneumokockstammar är resistenta mot antibiotika. Därför menar smittskyddsläkare att det är bra att välja vaccin som förhindrar att de resistenta stammarna sprids vidare, eftersom det finns färre behandlingsmöjligheter för dem. En sådan resistent variant heter 19 A.

Det finns två konkurrerande vacciner mot pneumokocker i Sverige, Prevenar 13 och Synflorix. Prevenar 13 skyddar mot 13 olika stammar inklusive 19 A, medan Synflorix skyddar mot tio stammar och inte mot 19 A. Synflorix är billigare. Vilket av dem har då landstingen valt att vaccinera barnen med?

Vi tar exemplet Skåne och exemplet Stockholm. Skåne har valt det billigare vaccinet som skyddar mot bara tio stammar. Stockholm har valt det dyrare som också skyddar mot 19 A. Prisskillnaden är ungefär 100 kronor per barn. De som sköter upphandlingen till landstinget i Skåne menar att resistenta stammen 19 A inte är så vanlig i Sverige och att det motiverar valet av det billigare vaccinet. I Stockholm menar upphandlarna att resistenta 19 A snabbt blir vanligare och att det är väsentligt att skydda barnen med det dyrare vaccinet.

I Sverige finns ingen färdig forskning som kan säga att den ena har rätt och den andra fel, men erfarenheter från USA säger att 19 A ökar om man inte vaccinerar mot den stammen. Alltså kan föräldrar till barn i Skåne tycka att de får ett sämre skydd än barn i Stockholm. Är det jämlik och rättvis vård? Föräldrarna i Skåne svarar nog nej på den frågan.

Men att ge ett hundraprocentigt giltigt svar på vilket vaccin landstingen gör klokast i att välja går inte. Det är inte så enkelt. Inget vaccin skyddar mot alla 91 olika stammar av pneumokocker som är kända idag. Och inget vaccin skyddar mot de ständigt nya stammar som uppstår när de gamla störs ut av vaccin och därför utvecklar nya former. Smittskyddsinstitutet säger att Synflorix innehåller en komponent som också skyddar mot influensabakterie som ger luftvägsinfektioner. Därför är det inte en helt lätt sak att avgöra vilket landsting som valt rätt.

Vården vägs på guldvåg

Vi vill ha så mycket vård som möjligt för så litet pengar som möjligt. Därför måste all vård vägas på guldvåg. Olika typer av ingrepp och vårdåtgärder måste ställas mot varandra. Vad är det som säger att ett dyrare vaccin ska upphandlas när det saknas vård för anorexisjuka? Vad är det som motiverar att vissa landsting gör fler fetmaoperationer och bekostar fler försök med konstgjord befruktning än andra, men då måste spara pengar på annan vård? Tydligare ekonomistyrning är ett måste!

Landstingens olika val sätter ljuset på ett par frågor som kräver sina svar.

1. 1. Är det inte på tiden att vi får en nationell upphandling av vacciner till det allmänna vaccinationsprogrammet? Då kan landets bästa och samlade kunskapsbärare samråda och välja det bästa för alla landsting. Idag kostar det mycket i personella resurser att låta landstingen sköta upphandlingen själva. Alla har inte rätt kompetens. En utredning har föreslagit nationell upphandling, men regeringens proposition låter vänta på sig. Varför?
   2. Är det inte på tiden att de förhandlingar som har förts i flera år om ett antal större landstingsregioner går i lås? Varför händer inget där?
   3. Kanske vore det allra klokaste att helt avskaffa landstingen. Då kunde vi få en vård som sköttes av staten och kommunerna och vi skulle komma ifrån många av de regionala orättvisorna. Norge la ner landstingen år 2000 för att skapa större rättvisa, så jag vet att det går.