Läkemedelsbehandling av äldre

Definition

Läkemedelskonsumtionen ökar med stigande ålder. Cirka hälften av alla läkemedel som förskrivs på recept, konsumeras av patienter över 65 år.
Många olika läkemedel, med risk för att de påverkar varandra, ger nedsatt funktion i de olika organen med åtföljande ökad medicinkänslighet samt annorlunda symtom vid överdosering, gör farmakologisk behandling av den äldre patienten till en uppgift som kräver stor finkänslighet.
Nästan inga läkemedel är testade på personer över 75 års ålder.
Farmakologisk bakgrund:
Farmakokinetiska förändringar, dvs hur läkemedlens koncentrationer i kroppen förändras, från tillförsel till slutlig utsöndring hos den åldrige patienten är annorlunda jämfört med yngre och medelålders individer. Förändringarna påverkas av upptag av läkemedlet (absorption), distribution, omvandlingen i kroppen (metabolisering), samt utsöndring (elimination) från kroppen. Detta leder hos den äldre patienten till förändrad tillgänglighet av läkemedlet, förändrad distribution, minskad utsöndring och förlängd s k halveringstid.
Försämrat upptag kan bero på minskad syrahalt i magsäcken, minskad rörlighet i magtarmkanalen eller förändringar i tarmluddet som sitter på insidan av tarmarna.
Försämrad distribution kan bero på minskad mängd kroppsvätska och ökad mängd kroppsfett, minskad muskelmassa och minskad mängd serumäggvita (s-albumin).
Nedsatt omvandling av läkemedlet i kroppen bl a pga minskad hjärtminutvolym och minskad kapacitet i levern pga minskad mängd av sk enzymer.
Nedsatt utsöndring av läkemedlet pga minskad utsöndring i njurarna (glomerulär filtration). Vid 80 års ålder återstår c:a 2/3 av njurarnas maximala utsöndringsförmåga.
Förändringar i hur läkemedlet framkallar sin effekt på kroppen (farmakodynamik) kan, oberoende av koncentrationen av läkemedlet i plasma, leda till en ökad känslighet för det aktuella läkemedlet. Detta pga minskad eller ökad känslighet i de speciella proteiner (receptorer) som påverkas av läkemedlet eller minskat eller ökat antal av sådana proteiner.
Till detta kommer brister i patientens följsamhet av givna ordinationer (compliance) på grund av t ex sviktande minne, sväljningssvårigheter eller oönskade bieffekter.

Vägledning för behandling med läkemedel till en äldre patient
Före behandling
Grundprincipen bör vara att ordinera så få läkemedel som möjligt.
Är läkemedelsbehandling nödvändig överhuvudtaget? Finns alternativ? Vad är behandlingens målsättning: bot eller symtomlindring? Tänkbara biverkningar och eventuell påverkan på andra läkemedel? Hur är patientens möjligheter att följa given ordination?
Vid behandlingens start
Aldrig mer än ett läkemedel åt gången! Finns misstankar om att läkemedlet inte kommer att tas upp i kroppen på ett normalt sätt?
Starta med låg dos och öka dosen vid behov. Anpassa läkemedlet till patienten vad gäller tablettstorlek och på vilket sätt det skall tas. Hur är förpackningen utformad? Noggrann, helst skriftlig, information till patient, anhörig eller vårdare. Tid bestäms för uppföljning och utvärdering.
Uppföljning
Har läkemedlet haft avsedd effekt? Eventuella biverkningar. Beakta i synnerhet den äldres begränsade reservkapacitet avseende rörlighet samt möjligheter att känna igen och förstå olika situationer.
Äldre uppvisar ofta ett annorlunda biverkningsmönster, t ex uttalad trötthet vid överdosering av digitalis eller överaktivitet vid behandling med bensodiazepiner. Följ upp om patienten följt givna ordinationer och om så ej är fallet undersöks anledningarna till detta.
Justera dosen vid behov. Bestäm tid för uppföljning och utvärdering.
Har läkemedlet inte haft avsedd effekt eller patienten fått oacceptabla biverkningar uppmanas patienten att sluta med läkemedlet.
Många äldre har en omfattande läkemedelslista med preparat förskrivna av olika läkare under en lång följd av år. Behandlingsindikationer, organfunktion och interaktionssituation kan ha förändrats påtagligt under årens gång. Det är därför väsentligt att aktivt utvärdera varje enskilt läkemedel hos den åldrade patienten.
Upprätta en läkemedelshistorik där tidpunkt för insättande, indikation, effekter, eventuella biverkningar samt kvarstående indikation utvärderas. Många äldre patienter har kontakt med olika organspecialister och allmänläkare. För många patienter är det svårt att korrekt handha olika ordinationer. För att i görligaste mån undvika dubbelordinationer är det därför väsentligt att en enda läkare har det övergripande ansvaret för patientens ordinationer.
Exempel på vanliga läkemedel där särskilda överväganden bör göras inför insättande hos äldre
ACE-hämmare
Hos äldre ofta bekymmer med lågt blodtryck, särskilt vid samtidig vätskedrivande behandling. Risk för högt kaliumvärde i blodet (hyperkalemi), särskilt då ACE-hämmare tas tillsammans med spironolakton. Även stor risk för njurpåverkan men även för en akut sviktande njurfunktion. Njurfunktionsprovet serumkreatinin kan vara falskt normalt hos äldre. Sk Kreatininclearence (ett mått på njurfunktionen) beräknas enkelt med hjälp av en Kreakalkylator.
Behandling med ACE-hämmare är farligt om patienten blir urvätskad som t ex vid feber, kräkning och/eller diarre. Får patienten dessa symtom avbryts behandlingen med ACE-hämmare.
Amilorid
Förutom förhöjt kalium i blodet ses hos äldre inte sällan gravt låg natriumhalt i blodet med symtom från hjärnan som följd. Risk för hjärnskada.
Antikolinerga läkemedel
Kan förstärka demenssymtom samt utlösa akut förvirring. Risk för urinstämma. Ex på antikolinerga läkemedelssubstanser: Biperiden, hydroxizin, tolterodin, oxybutynin, papaverin, proklorperazin, hyoscyamin, trihexyfenidyl, levomepromazin, alimemazin, prometazin, tricykliska antidepressiva läkemedel m.fl
Antiparkinsonmedel
Stor försiktighet vid demenssjukdom och förvirringsbenägenhet! Vanligt med hjärtarytmier och lågt blodtryck av ortostatisk typ. Även risk för förvirring eller psykos.
Bensodiazepiner
Äldre personer är allmänt biverkningskänsliga. Hjärnfriska äldre tolererar läkemedlet i åldersanpassad dos. Äldre med organisk hjärnsjukdom eller hjärnskada kan reagera med förvirringssymtom. Många fallolyckor på vårdhem förklaras av att patienten fått sömnmedel innehållande bensodiazepiner. Om dessa preparat ändå används undvik diazepam p g a risk för upplagring av medicinen i kroppen. Välj oxazepam i stället.
Kalciumantagonister
Kan förvärra hjärtsvikt med bl a åtföljande sk ortostatiskt lågt blodtryck.
Dextropropoxifen
Ger ofta biverkningar i form av yrsel, illamående mm.. Påtagligt hög interaktionsrisk t ex med metoprolol, karbamazepin.
Digoxin
Minska dosen vid sjunkande njurfunktionsförmåga mätt med testet kreatininclearance. Koncentrationen av digoxin i blodet skall vara 0,6-1,4 nmol/l för att få bäst effekt av läkemedlet.
Vattendrivande (Diuretika)
Sänks eller avslutas tillfälligt vid diarré.
Insulin:
För diabetes typ- 2, där insulin erfordras, skall man i första hand ge mix- eller basinsulin i en eller tvådos. Undvik direktverkande måltidsinsulin p g a risk för insulinkänningar.
Loopdiuretika:
Risk för urvätskning av äldre. Preparatet riskerar ”hänga med” alltför länge. Omröva behandlingen regelbundet.
Kortison
Risk för depression. Även risk för förvirring eller psykos.
Morfin
Kontrollera njurarna med testet kreatininclearance innan behandlingen påverkas.
Neuroleptika
Äldre personer är ofta ytterst biverkningskänsliga och får lätt symtom som yrsel med lågt blodtryck, trötthet, nedsatt varseblivning och nedsatt minne. De tål därför endast mycket små doser. Stor risk för lågt blodtryck framför allt vid risperidonbehandling. Neuroleptika kan förvärra demenssymtomen och de ger dessutom en ökad risk för dödsfall vid behandling av dementa.
Nitrater
Kan förvärra hjärtsvikt med bl a åtföljande sk ortostatisk lågt blodtryck.
NSAID
Kan ge ökad vätska i kroppen och på så sätt förvärra eller utlösa en sviktande hjärtfunktion. Ger sänkt effekt av vattendrivande, minskad blodtryckseffekt av betablockerare och ACE- hämmere. Det är av vikt att kontrollera njurfunktionen! Ej ovanligt med biverkningar från hjärnan såsom förvirring, yrsel och sömnstörning. Behandlingen kan ge lågt blodsocker.
Orsakar ofta magsår eller magblödningar hos äldre.
Protonpumpshämmare
Ett av de vanligaste läkemedlen hos äldre; ofta i långtidsbehandling. Sura uppstötningar eller smärtor i mellangärdet utgör ingen indikation för behandling med protonpumpshämmare. Syralelaterade problem är ovanligt hos patienter som är äldre än 85 år. Kan innebära risk för brist med vitamin B12. Patienten kan bli försämrad efter avslutad behandling (reboundfenomen). Därför skall dosminskningen ske successivt.
Spironolakton
Hämmad utsöndring av digoxin. Risk för högt kalium i blodet (hyperkalemi). Detta sker särskilt om spironolakton tas tillsammans med ACE- hämmare och/eller AII- blockerare.
SSRI: Risk för att behandlingen med dessa preparat ger alltför låg natriumkoncentration i kroppen.hyponatremi. Preparaten riskerar att ”hänga kvar” alltför länge. Ompröva regelbundet om patienten verkligen behöver ha SSRI-behandlingen.
Tramadol
Kan utlösa akut förvirring hos patienter med organisk hjärnsjukdom eller hjärnskada. Ger ofta också illamående och yrsel. Detta gäller även vid behandling med dextropropoxifen samt morfin.
Warfarin
Ompröva behandlingen ofta. Avsluta behandlingen vid ökad biverkningsrisk; t ex att patienten faller omkull.
Får ej ordineras vid bristande samarbetsförmåga mellan läkare och patient! Ej heller vid falltendens.
Risken för sjukdomar som kan påverkas negativt ökar med stigande ålder. Stor risk för att warfarin påverkas av annan samtidig behandling t ex paracetamol resp tramadol. Ex på sådana sjukdomstillstånd är elakartade sjukdomar (malignitet), nedsatt njurfunktion (njurinsufficiens) eller blödningskälla i mag-tarmkanalen. Behandlingsindikation måste övervägas individuellt, men en ålder på 85 år eller däröver kan användas som grovt riktmärke för särskilt övervägande.
På äldre personer görs mer täta kontroller än hos yngre!
Behandlingen kan avslutas utan nedtrappning.
Ögondroppar mot grön starr
Ger ofta förvirring, mardrömmar, hallucinationer och en ökad risk för att patienten lätt ramlar omkull.

Exempel på vanliga och viktiga kombinationer som bör undvikas:
ACE- hämmare + Spironolakton: Följ S- Kreatinin och S-Kalium.
NSAID + Vattendrivande (diuretika) eller ?- blockerare eller ACE- hämmare: Sänkt effekt av de sistnämnda.
Spironolakton + Digitalis: Hämmad utsöndring av digoxin
Waran + ASA eller NSAID: Ökad blödningsrisk.