Depression och Ångest hos äldre

Definition

Diagnoserna Depression och Ångest definieras utförligt under respektive diagnos i kapitlet Psykiska sjukdomar.

Orsak(-er)

Ålderdom i sig, är ej orsak till depression.
Flera orsaker till depression finns såsom sorg, förlust, ensamhet, kroppslig sjukdom.
Understimulering och läkemedelsbehandling är dock vanligare vid hög ålder.
Ångest hos äldre beror ofta på en underliggande depressions. Bakomliggande kroppslig eller neurologisk sjukdom kan också ligga bakom symtom som ”oro” hos äldre.

Symtom

Depression och ångest är olika uttryckssätt för samma bakomliggande sjukdom där individuella skillnader avgör vilken bild som framträder tydligast.
Depression hos äldre visar mer sällan klassiska depressionssymtom enligt DSM-IV-registret. Patienten söker inte i första hand för nedstämdhet utan för ”ohälsa”, olust och andra diffusa symtom som är beskriva nedan. Dessutom har de äldre oftare vagare symtom än hos yngre patienter.
De äldre har oftare mer trötthet och irritation snarare än nedstämdhet.
De har sämre minne, långsammare tänkande, koncentrationsproblem, förvirring, nedsatta praktiska färdigheter och kroppsliga symptom.
De har ofta täta sjukvårdskontakter.
Förloppet är ofta långdraget med, om obehandlat, successivt ökande symtom under flera år. Till slut är samtliga avgörande kännetecken för diagnos uppfyllda.
Äldre har sällan de typiska återkommande depressiva episoder (skov) som ses hos yngre. Hos äldre är ångestsymptom eller oro ofta framträdande.
Sömnstörningar ses främst i form av insomningssvårigheter. Dygnsrytm är mindre vanligt.
Inbillningssjukdom (hypokondri) och förföljelsetankar är vanliga.
Depression är vanligare hos äldre än hos yngre.
Självmordsfrekvensen är högre hos äldre.

Ångest symtom hos äldre är ofta inte lika tydliga som hos yngre. Bilden hos en äldre person med ångest kan likna hjärt- eller lungsjukdom.
De internationella diagnosregistren DSM och ICD är ej anpassade för äldre.

Alternativa överväganden

Äldres annorlunda symtom gör många gånger diagnostiken svår. De viktigaste differentialdiagnostiska övervägandena rör demenssjukdom samt kroppssjukdom.
Det är viktigt att hålla i minnet att depression och trötthet är vanligt förekommande vid demenssjukdom. Snabbt ökande symtom med ”demensbild” kan tala för depressionsinsjuknande.
Sk Bipolär sjukdom där sjukhistorien eller klinik tyder på förhöjd grundstämning (mani eller hypomani) med symtom som irritabilitet, aggressivitet, ångest eller förvirring.

Utredning

Ställs enbart genom samtal, inget enskilt test kan bekräfta eller dementera om en person har en depression.
Det krävs en mängd olika insatser för att fastställa rätt typ av sjukdom. Patientens egen berättelse är dock viktigast, men även det kroppsliga, det neurologiska och det psykiska hälsoläget spelar roll.
Ett antal laboratorieprover krävs även, bl a för att sortera ut sjukdomar med liknande symtom. Blodvärde (Hb), sänka, blodsocker, Vitamin B12, folsyra, serumkalium, serumcalcium, serumkreatinin, leverfunktionsprover (ALP, ALAT, serumamylas, gamma-GT, CDT), ämnesomsättningsprover (fritt T4 och TSH), serumhomocystein.
En hjälp för sjukvårdspersonal att på ett strukturerat sätt samtala med patienter med nedstämdhet är att använda sig av olika typer av skattningsskalor som patienten fyller i före samtalet med läkaren. Detta kan öka chansen att upptäcka depression. Två exempel på sådana skalor är HAD (Hospital Anxiety and Depression scale) som kan laddas ned från www.contactus.org och MADRS-S (Montgomery Åsberg Depression Rating Scales, Självskattning) som kan laddas ner från www.contactus.org eller www.deprimerad.net.
En skala som kan användas av vårdpersonal för uppföljning av läkarens behandling är MADRS-skalan (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale). Finns på www.deprimerad.net, www.contactus.org.
En annan användbart diagnostiskt formulär är Prime MD som fås via Pfizer AB.

Behandling

Depression behandlas farmakologiskt med SSRI-preparat som är förstahandsmedel. OBS risk för kraftig sänkning av natriumnivåerna i blodet.
Börja med låg dos. Om utebliven effekt efter 4-6 veckor: överväg 1) doshöjning 2) kontroll av hur patienten tagit sina mediciner 3) tillägg av venlafaxin (aktiverande) eller mirtazapin (särskilt vid stort ångestinslag eller sömnproblem).
Om utebliven effekt och kvarstående misstanke om depression bör patienten remitteras för bedömning av psykiater eller geriatriker.
Tricykliska antidepressiva bör ej användas till äldre på grund av skador på hjärtat samt antikolinerga effekter med påverkan på bl.a. kognitiva funktioner och risk för förvirring.
Regelbunden uppföljning skall ske t ex med Geriatric Depression Scale enligt nedan.
Behandling bör fortgå till 6-12 månader efter symtomfrihet.
Utsättning skall ske långsamt; förslagsvis halvering av dosen varannan vecka.
Återfall och att depressionen blir kronisk, är vanligt hos äldre – följ patienten noga! Äldre fordrar ofta långtidsbehandling. Särskild risk för att patienten skall få en kronisk depression vid skador på hjärnans blodkärl. Antidepressiva fungerar även här bra för att förhinda återfall.
På äldre fungerar det utmärkt med psykoterapeutisk behandling med kognitiv inriktning.
Elektrokonvulsiv behandling (ECT) överväges även beträffande åldrig patient som har allvarlig depression. Likaså kan ECT användas då tablettbehandling ej hjälper.

Ångest behandlas också i första hand med SSRI- preparat. Bensodiazeiner bör undvikas. Effekten är övergående, och det finns en påtaglig risk för att patienten ramlar omkull. Måste man ändå använda bensodiazepin skall patienten behandlas med oxazepam. Om otillräcklig effekt av SSRI behandlingen lägger man till pregabalin.
Bedömning skall göras av hela den psykosociala miljön patienten vistas i, även av sjukhem eller motsvarande. Detta gäller även patientens möjlighet till social stimulans, fysiska och mentala aktiviteter.
Geriatric Depression Scale (modifierad av CG Gottfris och I Karlsson, Psykiatriska kliniken, Mölndals sjukhus, Göteborgs universitet, 1995):

• Är du i grund och botten nöjd med ditt liv? Ja / NEJ
• Har du gett upp många aktiviteter och intressen? JA / Nej
• Tycker du att ditt liv är tomt? JA / Nej
• Blir du ofta uttråkad? JA / Nej
• Är du oftast på gott humör? Ja / NEJ
• Är du rädd att något ska hända dig? JA / Nej
• Känner du dig oftast glad och nöjd? Ja / NEJ
• Känner du dig ofta hjälplös? JA / Nej
• Vill du hellre stanna hemma än att gå ut och prova nya sysselsättningar? JA / Nej
• Tycker du att du har fler problem med ditt minne än de flesta andra? JA / Nej
• Tycker du att det känns bra att leva? Ja / NEJ
• Känner du dig tämligen värdelös som du är nu? JA / Nej
• Känner du dig full av energi? Ja / NEJ
• Tycker du att din situation är hopplös? JA / Nej
• Tycker du att de flesta andra har det bättre än du? JA / Nej
• Har du svårt att somna/eller vaknar du tidigt på morgonen? JA / Nej
• Är du ofta orolig och ängslig? JA / Nej
• Kan du ibland känna så kraftig oro att det känns outhärdligt? JA / Nej
• Har du ofta smärtor och/eller värk i kroppen? JA / Nej
• Oroar du dig ofta för att du har en kroppslig sjukdom? JA / Nej

Poängsättning:
Ge 1 poäng för varje svar med stora bokstäver (VERSALER).
Tolkning: 0-5 Depression osannolik.
6-20 Misstanke om depression.
Egenvård
Regelbundenhet i livsföringen, inklusive sömn och motion. Motion har antidepressiv effekt, minst 3 promenader om 30 min i veckan. Var ute – möt ljuset! Fullgod belysning vid arbetsplats och i hemmet. Måttlighet med alkohol.