Knölar i pungen (Skrotala resistenser)
Anders Halvarsson
, Allmänläkare
Definition
Knölen upptäcks antingen av patienten själv (oftast) eller vid rutinundersökning av skrotum hos läkare. Knölen är ibland ömmande men oftast bara en ”oöm knöl” utan symtom i övrigt.
Orsak(-er)
Vattenbråck (hydrocele): Vätskeansamling inom vävnader i pungen som ligger utanpå testikeln.
Vätskefylld cysta i bitestikeln (epididymiscysta).
Åderbråck i blodkärl i pungen (varicocele).
Symtom
Vattenbråck: Ensidig, ibland dubbelsidig, måttlig till uttalad fluktuerande svullnad i pungen. Sällsynt att patienten har ömhet. Åkomman är vanligt och oftast ofarligt. Stora vattenbråck kan ibland vara kosmetiskt generande eller besvärande.
Cysta i bitestikeln: Ensidig, ofta cirka spelkulestor men med stora variationer. Ömhet är sällsynt. Åkomman är vanligt och oftast ofarligt. Stora cystor är ibland besvärande. Det är vanligt att patienten känner oro för cancer.
Åderbråck: Tyngdkänsla och knöl i ena punghalvan, ibland i båda. Förvärras i stående. Ej smärta.
Status
Vattenbråck: Ibland en förändring som går att trycka ihop med en lätt vätskekänsla. Bråcket är genomlysbar med en lampa.
Cysta i bitestikeln: Cysta som ofta känns styv, i regel tydligt avskiljbar från själva testikeln. Vid tveksamheter används ultraljud.
Åderbråck: Förändring som går lätt att trycka ihop. I regel vänstersidig. Förändringen “fyller på sig ” vid stående samt vid krystning (valsalva). I regel ser man de slingriga venerna tydligt vid undersökning.
Alternativa överväganden
Akut bitestikelinflammation: Ovan nämnda tillstånd brukar alltså ej gå med feber eller påtaglig ömhet. Om en äldre man, i synnerhet KAD-bärare, söker med smärtande knölar i ena punghalvan, i synnerhet om feber föreligger, så skall tillståndet betraktas som akut bitestikelinflammation. Antibiotikabehandlas. Inläggning på sjukhus om patientens allmäntillstånd är påverkat eller om patienten har hög feber.
Roterad testikel: Om ett gossebarn eller en yngling söker med en akut debuterande pungsmärta så är ovanstående diagnoser inte aktuella. Då ges en AKUT remiss till kirurgakuten. Fastande. Kom ihåg att roterad testikel också kan förekomma hos patienter i mogen ålder.
Rotation av Morgagnis hydatid: I regel ställer man diagnosen under operation som startats pga misstanke om roterad testikel.
Testikelcancer: Skall alltid misstänkas vid en knöl i pungen som ej är tydligt skild från testikeln. Vid typiskt tumörfynd telefonkontaktas urolog och man kommer överens om vart patienten skall infinna sig för inledande samtal och information. Annars beställes ultraljud som måste ske inom några veckor. Alla andra svar på ultraljudet än att det föreligger en helt homogen ekoarkitektur i testikelvävnaden skall föranleda kontakt med urolog för bedömning.
Utredning
Undersökningsfynd är i regel tillräckligt för att diagnosen skall kunna ställas. Bäst undersöks pungen i stående där man systematiskt känner igenom varje punghalva för sig och värderar testikelns form, storlek samt konsistens. Vidare undersöks patienten i ett mörkt rum. Med hjälp av en stark ficklampa, som placeras bakom pungen, kan man se om ljuset strålar igenom förändringen alternativt konstatera att den ej är genomlysbar.
Ultraljudundersökning har vid tveksamt palpationsfynd mycket hög diagnostisk träffsäkerhet (röntgen är dock ingen hjälp).
Vattenbråck som utvecklats snabbt eller om de är högersidiga, bör undersökas med datortomografi (CT) buk. Man letar då efter en förändring som ligger innanför bukhinnan.
En viktig regel är att: En knöl i pungen som känns åtskild från testikeln är nästan alltid godartad medan en process inuti testikeln nästan alltid är elakartad.
Behandling
Vattenbråck: Vid besvär är kirurgisk behandling standard. Annars ingen åtgärd. Punktion och sk sklerobehandling kan övervägas om patienten är klar med sin familjebildning.
Cysta i bitestikeln: I regel ingen behandling. Förändringarna är i regel så små att lugnande besked är tillfyllest. Har dock patienten besvär rekommenderas operation.
Åderbråck: Behandlas om patienten har subjektiva besvär eller lätt temperaturstegring. Vid urologklinik används ett flertal olika operationsmetoder t ex klassiskt hög underbindning av vena spermatica, ljumskmikrodissektion eller röntgenassisterad retrograd embolisering av vena testikularis.
