Yrsel orsakad av sjukdom i öra/balansorgan (Perifer yrsel / Otogen yrsel)

Definition

Dessa patienter har rotatorisk yrsel med snabba ryckiga ögonrörelser (nystagmus). Som grundregel har de ett onormalt impulstest
Olika former:
Vestibularisschwannom, tidigare kallad akustikusneurinom.
Benign paroxysmal lägesyrsel. Godartad lägesyrsel. Även kallad ”Kristallsjukan”.
Labyrintit. Inflammation i balansorganet.
Laesio auris interna. Blödning eller blodpropp i innerörat.
Ménières sjukdom.
Ototoxisk skada. Öronskada pga förgiftning
Inflammation på balansnerven.
Övrigt.

Orsak(-er)

Benign paroxysmal lägesyrsel/Godartad lägesyrsel/”Kristallsjukan”: Sannolikt små kalkstenar, otoliter, som samlas i balansorganets bakre eller yttre båggångar. Yrseln kan också uppkomma efter våld mot huvudet. Var därför extra observant vid yrsel efter hjärnskakning.
Labyrintit: Mycket ovanlig infektion. Smittan kommer från öroninflammation, hjärnhinneinflammation (meningit) eller kroniskt inflammerad kolesterolrik cysta i mellanörat (kolesteatom).
Ototoxisk skada: Kan uppkomma av bl.a. klorokin respektive gentamycin. Behandling med dessa preparat skall upphöra omgående.
Övriga orsaker: Mellanöroninflammation, kronisk mellanöroninflammation, inflammation i örontrumpeten, bennybildning i innerörats labyrint (otoskleros), vaxpropp, virusinfektioner.

Symtom

Vestibularisschwannom: Långsamt insättande yrsel, ofta öronsusningar samt ensidig hörselnedsättning. Yrsel av såväl rotatorisk som ostadighetskaraktär kan förekomma.
Benign paroxysmal lägesyrsel/Godartad lägesyrsel/”Kristallsjukan”: Vanlig yrselform. Vanligaste yrselsjukdomen orsakad av sjukdom i öra/balansorgan. Patienten har måttliga symtom om kalkstenarna samlats i bakre båggången, svåra symtom om de samlats i den yttre båggången. Patienten blir då ofta sängliggande och måste föras i ambulans till akutmottagning.
Patienten får plötslig intensiv rotatorisk yrsel i samband med lägesförändringar av huvudet. Typiskt är att yrseln kommer med några sekunders fördröjning efter lägesändringen som t ex när patienten vänder sig i sängen eller böjer huvudet framåt eller bakåt. Patienten har snabba ögonrörelser under några tiotal sekunder. Dessa avtar vid upprepning eller uttröttbarhet. Det sk kaloriskt provet är normalt. Vid detta prov spolas kallt respektive varmt vatten in i hörselgången. Vid positivt prov upplever då den undersökte en rotatorisk yrselkänsla.
Typiskt är yrsel att yrseln börjar nattetid eller på morgonen. Patienten beskriver ofta ostadighet då de går och står, bejakar yrsel vid lägesförändring endast på direkt fråga.
80 % av patienterna blir friska inom 3 månader utan behandling. Ett fåtal har kvarvarande symtom flera år. Möjlighet till tidig bot vid manövrer enl. nedan.
Labyrintit: Akuta symtom med hörselnedsättning, allmänpåverkan, yrsel, feber, kräkningar.
Blödning eller blodpropp i innerörat (Laesio auris interna): Intensiv yrsel med samtidig hörselnedsättning, snabba ögonrörelser (nystagmus) mot det friska örat. Besvären avtar inom något dygn.
Migränyrsel/Vestibulär migrän: Yrseln kan förekomma innan migränhuvudvärken kommer men kan också finnas helt utan huvudvärk. varaktighet 12-24 tim. Ibland spontana snabba ögonrörelser under anfall.

Alternativa överväganden

Benign paroxysmal lägesyrsel/Godartad lägesyrsel/”Kristallsjukan”: Infarkt i lillhjärnan, inflammation i balansnerven. Tumörer i bakre skallgropen.

Utredning

Vestibularisschwannom: Utreds via öronklinik med datortomografi och magnetröntgen.
Benign paroxysmal lägesyrsel/Godartad lägesyrsel/”Kristallsjukan”: Patientens sjukhistoria är viktig. Använd impulstestet för att skilja mellan perifer och central yrsel. Gör även Dix-Hallpikes test som framkallar yrsel och snabba ögonrörelser (nystagmus) vid förändring i de bakre båggångarna:

• Ha patienten sittande på undersökningsbritsen med benen uppe på britsen.
• Vrid patientens huvud 45 grader åt det håll vars öra du vill undersöka.
• Böj patientens nacke grader 30 grader bakåt.
• Lägg patienten snabbt (= 1-2 sekunder) ner; raklång med huvudet hängande utanför britsens kortsida och fortfarande med 30 graders bakåtböjning i nacken.
• Yrsel och nystagmus skall då provoceras fram på den drabbade sidan.
• Låt patienten ligga kvar 30-60 sekunder och yrseln/ eller patientens snabba ögonrörelser försvinner. Upprepa testet. Efter 2-3 gånger tröttas systemet i regel av och yrseln utlöses inte.

Testet kan provocera kraftig yrsel.Är ett ofarligt och gott tecken. Sannolikheten är god för att patienten skall ha en positiv effekt av behandling med Epleys manöver (enl nedan). Testet uppfattas positivt även om de snabba ögonrörelserna ej syns.
I utredningen ingår också neurologiskt status och öronstatus. Båda skall vara helt normala.
Godartad lägesyrsel, som utlöses av förändring i de yttre båggångarna, diagnostiseras via Positioneringstest:

• Lägg patienten på rygg med huvudet på en kudde.
• Vrid patientens huvud c:a 90 grader åt ena håller. Testet är positivt om yrsel och snabba ögonrörelser framkallas. Låt patienten ligga kvar tills symtomen försvunnit.
• Vrid patientens huvud c:a 90 grader åt andra hållet och notera eventull yrsel eller snabba ögonrörelser.
• Sidan med kraftigaste yrseln är den sjuka sidan.

Behandling

Benign paroxysmal lägesyrsel/Godartad lägesyrsel/”Kristallsjukan”: Om Dix-Hallpikes test är positivt kan man direkt gå vidare med Epleys manöver. Denna behandling kan ge omedelbar symtomfrihet:

• De första momenten är som vid Dix-Hallpikes test, då patienten ligger på britsen med huvudet utanför denna och med huvudet i 45 graders vridning och med 30 graders bakåtböjning. Patienten får ligga kvar 3 min efter det att yrsel upphört.
• Patienten ligger kvar men vrider huvudet 90 grader åt motsatt sida. Nacken fortsatt böjd bakåt. Ligg kvar i 1-3 minuter.
• Fortsätt huvudvridningen så att näsan kommer att peka snett ned mot golvet. Kroppen följer nu med och kommer att ligga på sidan. Ligg kvar i c:a 3 min.
• Böj in patientens huvud mot bröstkorgen. Ligg kvar i 3 min.
• Hjälp patienten att försiktigt sätta sig upp.
• Patienten bör närmaste dygnen ej ligga på yrselframkallande sidan.

Via specifika rörelseövningar kan yrseln försvinna på 1-2 veckor.
Träna följande rörelser 1-2 gånger varje dag under 2 veckor:

• Sitt på sängkanten. Vrid huvudet 45 grader åt motsatt håll det som ger yrsel. Lägg dig hastigt ned på den sida som ger dig yrsel. Håll kvar huvudet i 45 graders vridning. Vänta tills yrseln gått över och sätt dig hastigt upp igen och i en o samma rörelse lägg dig på andra sidan, huvudet i samma position som innan. Upprepa 2 gånger.
• Ligg på rygg. Vänd huvudet hastigt från sida till sida tills du känner yrsel. Vänta tills yrseln gått över. Upprepa 2 gånger.
• Ligg på rygg. Lägg dig hastigt över på omväxlande höger och vänster sida tills du känner yrsel. Vänta tills yrseln gått över. Upprepa 2 gånger.
  Träna att gå framåt samtidigt som du böjer dig ned mot golvet och sträcker dig upp mot taket med omväxlande höger och vänster hand. Titta hela tiden på handen.

Patienten ombeds återkomma om symtomen fortsätter efter två veckor.

Labyrintit: Akutremiss till öronklinik.
Blödning eller blodpropp i innerörat (Laesio auris interna): Akutremiss till öronklinik.
Migränyrsel/Vestibulär migrän: Det fungerar bra med förebyggande behandling med migränmedicinering t ex betablockare. Triptaner har begränsad effekt, nässpray kan dock prövas.