Gynekologiska blödningar (Menorragi / Metrorragi)
Anders Halvarsson
, Allmänläkare
Definition
Den normala menstruationen är en blödning som orsakas av att slemhinnan i livmodernen stöts av. Blödningen varar normalt i 3-8 dagar och föregås av en ägglossning ca 14 dagar före blödningen.
Menstruationen återkommer mer eller mindre regelbundet med en period om 21-35 dagar. Normal blödningsmängd är 25-40 ml.
Menorragi: Stora, rikliga och regelbundet återkommande blödningar (menorragi) där menstruationsmängden är mer än 80 ml. Orsakas ofta av en spiral. Ibland av en godartad muskelknuta (myom).
Metrorragi: En stor eller liten blödning som kommer på “fel” tid brukar kallas metrorragi. Blödningen kan komma vid ett enstaka tillfälle eller komma upprepade gånger.
Ovulatorisk blödning: Blödningar i samband med ägglossning kallas ovulatoriska.
Anovulatorisk blödning: Blödningar utan ägglossning (anovulatoriska) är ofta långdragna och rikliga och förekommer efter den första menstruationen (menarche). Dessutom under de sista åren före helt upphörd menstruation, menopausen. Man kan också ha blödningar utan ägglossning i samband med psykisk och/eller fysisk stress.
Spotting: Sparsamma småblödningar som kommer då och då brukar kallas spotting. Ses framför allt vid användning av lågdoserade p-piller.
Kontaktblödning: Blödning som uppstår vid samlag, krystningar eller vid tarmtömning.
Status
Eventuellt har patienten blodbrist med lågt blodvärde (Hb), ibland “bara” lågt S-Ferritin.
Vid menorragi med stor, riklig blödning är den gynekologiska undersökning ofta helt normal. Ibland orsakas blödningen av en kopparspiral, ibland är det en muskelknuta i livmodern (myom) som ger besvären
Blödningar utan ägglossning (anovulatorisk):
Blödningarna oftast smärtfria.
Hos unga kvinnor i 13-16 års åldern kan man avstå från gynekologisk undersökning.
Hos kvinnor i 40-50-års åldern, måste man beakta flera andra orsaker till blödningen och därför görs en gynekologisk undersökning. Uteslut graviditet. Finns godartade tumörer vid livmoderhalsen (cervixpolyper)? Dessa godartade tumören kan lätt tas bort och behöver i typiska fall ej skickas till laboratoriet för identifiering.
Metrorragin skall skiljas från enägglossningsblödning som kommer mitt i menstruationscykeln och som oftast är mycket sparsam och kortvarig.
Behandling
Vid blodbrist ges järntillskott.
Vid stor, riklig blödning (menorragi) kan man pröva tranexamsyra 2 tabletter à 500 mg 3 gånger dagligen. Dosen kan ökas till 3 tabletter 4 gånger dagligen under de mest blödningsrika dagarna.
Om livmodern är normalstor är en hormonspiral innehållande levonorgestrel ett utmärkt alternativ.
P-piller av kombinationstyp kan också prövas. Hjälper inte heller detta återstår remiss till gynekolog för kirurgiska åtgärd. Om livmodern är förstorad pga godartade muskelknutor (myom) eller om man har ett oklart undersökningsfynd, remitterar man också patienten till gynerkolog.
Blödningar utan ägglossning (anovulatoriska) kan hos unga flickor vid riklig och långvarig blödning behandlas med cyklisk gestagenterapi. Denna behandling kan också ges till kvinnor i 40-50 årsåldern, förutsatt att gynundersökningen inte visar något avvikande. Om detta reglerar blödningsrubbningen har man fått både diagnos och terapi. Om behandlingen inte hjälper ska patienten remitteras till gynekolog. Remittera också till gynekolog om blödningen inträffar mer än ett år efter det att blödningarna upphört (menopaus).
Småblödningar före menstruation behandlas med gestagener i 10-dagar. Noggrann uppföljning.
Vid blödning som kommer på fel tidpunkt (metrorragi) skall infektion uteslutas. Frikostig remittering till gynekolog om kvinnan är över 45 år. Då ställningstagande till skrapning eller andra åtgärder för att undersöka slemhinnan på livmoderns insida. Använder kvinnan spiral kan man överväga om det äe spiralen som är orsaken till blödningsproblemen och eventuellt avlägsna den. Avvakta därefter spontant blödningsmönster. Återbesök efter några menscykler.
Kontaktblödningar efter samlag skall alltid utredas med cellprov för att utesluta cellförändringar.
