Blodfettsrubbningar

Definition

S-Kolesterol:
Lätt hyperkolesterolemi: 5,0-6,4 mmol/l
Måttlig hyperkolesterolemi : 6,5-7,5 mmol/l
Uttalad hyperkolesterolemi: över 7,5 mmol/l
Önskvärda nivåer: S-Kolesterol under 5,0 mmol/l
S-LDL under 3,0 mmol/l

Önskvärda nivåer hos patienter med mycket hög risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom
S-Kolesterol under 4,5 mmol/l
S-LDL under 2,5 mmol/l
Triglycerider under 1,7 mmol/l
S-HDL över 1,0 mmol/l för män
över 1,3 mmol/l för kvinnor

Hos individer med blodkärlsförkalkning är den önskvärda nivån (målvärdet) för behandling:
S-kolesterol under 4,5 mmol/l , S- LDL under 2 mmol/l, och triglycerider under 1,7 mmol/l. Hos dessa riskindivider gäller att HDL skall vara över 1,0 mmol/l för män och 1,3 mmol för kvinnor.
Samma målvärden gäller även för personer med diabetes, kranskärlssjuka, genomgången TIA eller slaganfall och patienter med många olika riskfaktorer att drabbas av hjärt-kärlsjukdom.
Europeiska riktlinjer föreslår sänkning av S-LDL till under 1,8 mmol/l och S-Kolesterol under 4 mmol/l.

En sänkning med hjälp av mediciner av S-Kolesterol eller S-LDL som ligger över rekommenderade nivåer dvs S-Kolesterol mellan 5-8 mmol/l och/eller S-LDL 3-6 mmol/l, innebär för i övrigt friska individer, lägre risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom. En sådan sänkning är dock inte samhällsekonomiskt motiverad.
Individen har dock nytta av att ha sitt LDL så lågt det går så länge som möjligt, ju lägre desto bättre.
Vinsten med sänkning av blodfetter för patienter över 85 år okänd!
Numer kan man även ta proverna Apo-B och Apo-A1 i blodet. Kvoten mellan Apo-B/Apo-A1 har visats sig vara mycket bra för att bedöma patientens framtida utveckling av hjärt-kärlsjukdom och kommer sannolikt att få stor betydelse för riskskattning. Som målvärden har föreslagits: under 0,6 för kvinnor och under 0,7 för män.

Orsak(-er)

Ärftliga faktorer.
Livsstilsfaktorer som hög alkoholkonsumtion, övervikt, felaktig kost, otillräcklig motion, psykosocial stress.
Ses också som följd av t ex inflammation i bukspottkörteln, vid diabetes samt vid låg ämnesomsättning (hypothyreos). Förekommer också vid njur- och leversjukdomar.
Läkemedel som progesteron, kortikosteroider och anabola steroider kan också orsaka blodfettsrubbningar.

Utredning

Uteslut annan orsak till blodfettsrubbning som diabetes, låg ämnesomsättning (hypotyreos), leversjukdom, njursjukdom eller bruk av läkemedel som nämns ovan.
I utredningen ingår frågor om ärftlighet, rökning, alkohol, kost och motion.
Kroppsundersökning: Kontroll av hjärta, blodkärlen på halsen, hud (ffa vid ögonen), blodtryck och sköldkörtel. Längd, vikt och eventuellt midja/stusskvot noteras.
Laboratorieprover: För att man skall kunna ge patienten en säker diagnos krävs minst 2 blodprov med 2 veckors intervall. Patienten måste fasta minst i 14 timmar för att man skall kunna få tillförlitligt värde, ffa på fria fettsyror i blodet (triglycerider). Blodprov tas helst sittande efter 15 minuters vila.
Man kontrollerar också S-kreatinin (mått på njurfunktionen), urinsyra, leverprover som S-ALAT, S-ASAT, S-GT. Dessutom kontrolleras blodsocker, prover på sköldkörtelfunktionen (TSH och fritt-T4) samt äggvita (albumin) i urinen.

Det saknas i dag vetenskapligt underlag för att genomföra undersökning av hela befolkningen för att upptäcka höga kolesterolvärden. Den praktiska nyttan och kostnadseffektiviteten av sådana massundersökningar är osäker. Blodfetter bör bara mätas om behandling med blodfettssänkande läkemedel kan bli aktuell.
Det har dock visat sig vara betydelsefullt att ffa kontrollera dessa riskpatientgrupper:

Riskgrupp 1:

Patienter med kranskärlssjukdom
Patienter med åderförkalkningssjukdom
Patienter med diabetes mellitus

Riskgrupp 2:

Patienter med hög risk för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom p.g.a.rökning, högt blodtryck,
övervikt (ff a bukfetma med BMI över 30), kronisk njursjukdom.
Till riskgrupp 2 hör dessutom personer med uttalad ärftlighet för kranskärlssjukdom ffa om patienten har nära anhöriga män som insjuknat före 55 års ålder eller nära anhöriga kvinnor som insjuknat före 65 års ålder.

Behandling

Generellt gäller att individens hela (risk-) profil väges in och avgör behandlingen i stället för resultatet av enstaka laboratorievärden.

Livsstilsförändringar:
All behandling inleds med försök att ändra livsstilen i form av förbättrad kost, ökad motion, rökstopp och ingen alkohol.

Farmakotogisk behandling

Patienter som tillhör riskgrupp 1:
Skall behandlas för att nå sitt målvärde. Riskvärdering kan göras med hjälp av www.riskscore.org.uk eller med Heartscore eller www.escardio.org.

Patienter som tillhör riskgrupp 2:
Behandlas i första hand med åtgärder som innebär en förändrad livsstils. Farmakologisk behandling bör dock övervägas om risken för död i hjärt-kärlsjukdom är över 5% på 10 år. Risken för en patient med genomgången hjärtinfarkt utgör tabellvärde x 5. Risken för diabetiker är tabellvärde x 2 (män) respektive x 4 (kvinnor).

Patienter utan andra riskfaktorer än höga blodfetter skall behandlas med mediciner om S-kolesterol överstiger 8,0 mmol/l eller S-LDL överstiger 6.0 mmol/l.

Statiner
Statiner är förstahandsmedel vid hför högt serumkolesterol och kombinerad blodfettsförhöjning.
Simvastatin överväges i första hand p g a lågt pris. Man har kommit fram till att dosen skall vara 40 mg dagligen.
Om målvärden ej nås, kan ett byte till atorvastatin i dos upp till 80 mg ge bättre effekt.
Alternativt ges ett tillägg till statin av kolesterolabsorptionshämmare som ezetimib 10 mg.
Statiner tolereras i allmänhet väl. Stegring av leverprover som transaminaser förekommer, ASAT/ALAT-värden på upp till 2,0 accepteras. Muskelsmärtor kan förekomma, kontrollera då S-CK. I sällsynta fall kan man också se rhabdomyolys där skelettmuskelceller går sönder och deras innehåll av bl.a. myoglobin strömmar in i blodplasma.
För de som inte tolererar statin kan ezetimib ges som enda tablett.

Kolesterolabsorptionshämmare
Kan bli aktuella hos patienter som inte nått målvärdet med statin. I första hand ges då statin i kombination med ezetimib 10 mg. Kolesterolabsorptionshämmare i kombination med en låg dos av statin sänker S-LDL med cirka 20% eheter extra.
10 mg ezetimib + lägsta dosen statin är lika effektiv som högsta dosen enbart statin.
Kolesterolabsorptionshämmare tolereras i allmänhet väl. Kan kombineras med fenofibrater vid sk kombinerad hyperlipidemi då man har flera olika blodfettsvärden förhöjda.
För patienter som inte tolererar statin eller för vilka statin inte är lämpligt, kan ezetimib ges som enda medicin.

Fibrater
Kan används vid uttalad, kombinerad blodfettsrubbning eller kraftigt förhöjda triglyceridvärden, särskilt om patienten dessutom har lågt HDL-kolesterol. Sänker S-kolesterol med 6-11 % och triglycerider med 20-50 %. Kan med fördel kombineras med statiner.
Kombinationsbehandling fibrat + statin ökar risken för sjukdomar i muskulaturen inkl sjukdomen rhabdomyolys. Var därför observant på muskelsmärtor eller svaghet och kontrollera leverprover som transaminaser + CK (creatine kinase) vid symtom.
Simvastatin ska ej kombineras med gemfibrozil eftersom läkemedlen kan påverka varandra på ett negativt sätt. Dock kam simvastatin kan ges tillsammans med fenofibrat.

Nikotinsyra
Nikotinsyra kan övervägas som alternativ eller tillägg till ffa statin, men medför ofta oacceptabla biverkningar. Se f ö information från Läkemedelsverket och i FASS.