Impingement i skulderled (Rotatorcuffsyndrom)

Definition

Smärttillstånd i och kring de senor till axel- och överarmsmuskler (rotatorkuffen) som går mellan benutskottet från skulderbladets baksida (akromion) och överarmens ledhuvud (caput humeri) respektive det ledband som heter coracoacromiale. Smärtan kommer sig av att senorna helt eller delvis gått av.
Det kan också bli ett minskat utrymme under benutskottet från skulderbladets baksida pga inflammation av slemsäckar eller svullnader av senorna med risk för inklämning av rotatorcuffen som följd.

Orsak(-er)

• Åldersrelaterade förändringar med fettinlagring (fatty degeneration) och bristning av delar av senan leder till sk tendinos eller inflammation, eventuellt med förkalkningar i rotatorcuffen som följd. Rotatorkuffen består av musklerna teres minor, subscapularis, infraspinatus och supraspinatus. Förändringarna ses ofta hos medelålders och äldre personer. Ffa är supraspinatusmuskeln engagerad. Förtvining av muskulaturen ökar risken för impingement
• Trånga anatomiska förhållanden under skulderbladskammens utskott (akromion) orsakar friktion mellan senorna i området och undre delen av akromion. Ibland trånga förhållanden p g a slemsäcksinflammationer eller bennybildningar (osteofyter) från den sk akromio-klavikularleden eller vid benutskottets spets.
• Överansträngning och svaghet i de muskler i skuldran som vrider överarmen (rotatorkuffen). Dessutom efter långvarigt och repetetivt arbete med armen utåtlyftad från kroppen som t ex hos snabbköpskassörska eller idrottsaktivitet som golf, simning, tennis. Överansträngningen kan ge upphov till en kronisk slemsäcksinflammation som kan vara orsaken till symtomen.
• Instabilitet i skuldrans ledkapsel kan orsaka sekundär impingement. Vanligt hos yngre; särskilt kvinnor samt idrottare som simmare, tennisspelare m fl. Ses även hos personer med överrörlighet i leder och uttänjda ledband. Ledkapsel är uttänjd och förmår ej hålla ledhuvudet stabilt i ledhålan.
• Direktvåld mot skuldran.

Symtom

Vilovärk på utsidan och framsidan av axeln. Smärta på framsidan av axeln vid aktivitet med lyft arm. Ofta smärta på natten.
Typiskt är att smärtan kommer då patienten häller vatten ur en kanna.

Status

Positiv impingementtest: smärta och svaghet vid höjning av armen 60-120 grader ut från kroppen samtidigt som handflatan skall peka nedåt, sk painful arc. Smärtan kan minska eller försvinna om samma procedur görs med handflatan uppåt
Muskelsvaghet i rotatorkuffens muskler. Så småningom kan delar av muskulaturen förtvina.
Ömhet oftast på utsidan under skulderbladskammens utskott (akromion) men även på axelns framsida.
Rörelseinskränkning ffa vid roterande rörelse och vid lyftning av armen.
Knäppanden eller “krasningar” i axeln hos yngre patienter kan tyda på ostabil ledkapsel.
Leden mellan utskottet på skulderbladet och nyckelbenet (AC-leden) testas genom att känna på musklerna och genom att armen lyfts 160-180 grader. Leden trycks då ihop och vid broskförslitning (artros) ger denna rörelse upphov till smärta.
En eventuell generell överrörlighet i leder kan upptäckas om patienten passivt kan föra tummen utåt så mycket att den i stort sett ligger parallellt med underarmen. Denna överrörlighet ses ffa hos yngre individer.

Alternativa överväganden

Halsryggsbesvär. Frozen shoulder. Kalkaxel. Suprasinatusbristning, en ofta delvis bristning. Inflammation i bicepssenan. Cervikal rizopati. Cervikobrakialgi. Entesopati. Myofasciellt smärtsyndrom. Förslitningsförändringar (artros) i leden mellan överarm och skulderblad (humeroscapularleden) eller i leden mellan skulderbladskammens utskott och nyckelbenet (akromioklavikularleden). Generell ledöverrörlighet.

Utredning

Klinisk diagnos. Injektion av 5-10 ml lidokain under benutskottet från skulderbladet. Detta görs lättast från axelns baksida (subakromialt). Vid impingement får man med denna test en klar symtomlindring och ett sätt att testa om diagnosen är korrekt.
Röntgen av axeln med frågeställningen: “Trånga förhållanden?”. Man kan också se ett ev högtstående överarmsledkula som i sin tur tyder på muskelförtvining eller skada i den sk rotatorkuffen. Slätröntgen kan påvisa artros, benpåbyggnad på skulderbladets benutskott (akromion) liksom ev kalkinlagringar men kanockså vara helt normal.
På ultraljud ser man eventuell inflammation eller förändringar i senan som t ex ökad tjocklek, förslitningsskador liksom eventuella rörelseinskränkning i senan. Även eventuell bristning av senan ser man på ultraljudet. Man kan med ultraljudet också påvisa senans närhet till utskottet på skulderbladet (akromion) då armens lyfts.

Behandling

Undvik statiskt arbete med armen ovanför horisontalplanetoch arbeten som t ex snabbköpskassör. Undvik dessutom att bära tungt.
Alltid sjukgymnastik.
Eventuellt ges antiinflammatorisk behandling med NSAID.
Eventuellt injiceras kortison + lidokain under skulderbladskammens utskott (subakromialt), särskilt om man prövat med att injicera enbart lidocain och detta inte lett till god symtomlindring. Injektionsbehandling skall alltid efterföljas av sjukgymnastisk behandling. Ej mer än tre kortisoninjektioner under 1 år.
Vid instabilitet i axelleden behövs övningar via sjukgymnast under 1-1/½ år.
Hjälper inte behandlingarna ovan, skall patienten remitteras till ortoped som ibland kan sy ihop bristningar i rotatorcuffens senor. Det trånga utrymmet kan också breddas genom att ortopedkirurgen 1/“hyvlar av” skulderbladets benutskotts undersida sk artroskopisk dekompression.