Astma

ICD-10: J45

Se även avsnittet Sensorisk hyperreaktivitet i luftvägarna.

Kort Sammanfattning av Behandlingsavsnittet:

Farmakologisk underhållsbehandling med:

1. Kortverkande β-stimulerare som Ventolin Diskus vid behov vid tillfälliga besvär. Vid mer frekventa besvär tilllägg av:
2. Inhalationssteroid i låg- medelhög dos (ex v Giona Easyhaler). Eventuellt  även leukotrienreceptoragonist T Singulair/Montelukast. Vid fortsatta besvär: 
3. Inhalationssteroid i medelhög dos + långverkande β–stimulerare (exempelvis Seretide Diskus). Eventuellt även leukotrienreceptoragonist: T Singulair/Montelukast. Antikolinergikainhal.spray Atrovent kan prövas.
4. Många har en ringt som behöver behandlas med nasal steroid och/eller antihistamin..
5. Vid fortsatta besvär konsultera specialistmottagning.

Inhalationstekniken avgörande vid behandling. Kontrollera!

Vid luftvägsinfektioner: Höjning av inhalationssteroiden. Eventuellt peroral steroid.

 

Definition:

Föränderlig luftvägsobstruktion spontant eller efter behandling.

Symtom från luftvägarna och:

1. Reversibilitet: Beträffande vuxna > 12% förbättring av FEV1 och minst 200 ml vid inhalation av ß2-stimulerare (0,8 mg salbutamol eller 1-1,5 mg terbutalin, vänta 15-20 minuter, bästa av tre tester både före och efter ß-2-stimulerare). Motsvarande för PEF är > 15% ökning eller > 60 liter/minut.
2. Variabilitet: Mät PEF, högsta värde av tre blås, 2-3 ggr dagligen. Högsta PEF (efter inhalation av ß2-stimulerare minus lägsta PEF före inhalation av ß2-stimulerare), dividerat med medel- PEF. Om > 20% = signifikant variabilitet, dvs reversibel luftvägsobstruktion.

Astmadiagnosen stöds av:

* subjektiv, positiv effekt av insatta astmamediciner.

* positiv steroidtest med FEV- ökning ≥ 15 % efter prednisolon i 2 veckor

* positiv metakolin- eller histamintest

Barnastmadiagnos sätts vid 3:e luftvägsobstruktiva attacken hos barn under 2 år respektive vid första obstruktiva attacken på barn över 2 år om de redan har eksem, födoämnesallergi eller annan allergi.

 

Orsaker:

Kronisk inflammation som orsakar ökad känslighet i slemhinnan för olika allergiframkallande eller retande ämnen, ansträngning, kyla eller läkemedel (t.ex. ß-blockerare, ASA, NSAID- risk även vid COX 1- hämmare!). Tydlig hereditet (c:a 70% av fallen). Symtom uppstår endera då en eller flera allergener/irriterande ämnen adderas (pälsdjur, tobaksrök, parfym, trycksvärta, klor i simhallar etc.) och man når den individuella tröskeln för symtom eller via sänkning av tröskeln p.g.a. trötthet, stress, infektion m.fl. orsaker. Samtidig rinit ökar astmasymtomen (de allra flesta astmapatienter har även rinit). Ibland samsjuklighet med sinuit. Påvisat kvarstående hyperreaktiva slemhinnor åratal efter längre vistelse i fuktskadade byggnader (”sjuka – hus – sjukan”).

Övergående astmasymtom kan vara resultatet av nedre luftvägsinfektion, ex v virusorsakad bronkit (”förkylning”) resp chlamydiapneumoni.

 

Yrkesastma: 

Orsakas av hög- eller lågmolekylära ämnen, ex v mjöl, trädamm, latex, härdplaster. De sistnämna i form av akrylater, syraanhydrider eller diisocyanater – ämnena finns i båtar, bilar, limmer, fogskum, tvåkomponentsfärger, tandlagningsmaterial, vid sprutmålning, vid elektroniktillverkning. Yrkesastma kan även orsakas av irriterande gaser (ex v klorgas, ammoniak, svaveldioxid).

I övrigt finns höga risker för allergiutveckling hos lantbrukare (hö, pollen), bagare (vetemjöl), frisörer (hårvårds-/blekmedel) samt städ-/tvätteriarbetare (städrengöringskemikalier).

 

Symtom:

I princip en livslång sjukdom! Kan dock uppträda tillfälligt i form av infektionsutlöst-, allergisk- resp ansträngningsutlöst astma.

Bronkobstruktion (bronkospasm) med åtföljande andningsbesvär: Dyspné, ”pip i bröstet”, sänkt PEF och eventuellt förlängt expirium, ronki, hosta (typiskt är nattlig hosta, hosta vid ansträngning eller långdragen hosta). ”Sänkt kondition”. Slemhinnesvullnad och ökad slemproduktion. Variabla besvär. Ökade besvär vid luftvägsinfektion. Återkommande långdragna luftvägsinfektioner. Överkänslighet mot ASA/NSAID uppvisar även kroniska symtom från näsa (täppa, rinnande näsa, nedsatt luktsinne, näspolyper)/bihålor.

Individer med visa former av yrkesastma -ffa diisocyanater- har ofta kvarstående astmasymtom även efter upphörd exponering.

 

Status:

Förlängt expirie? Allmänpåverkan? Andningsfrekvens? Distansronki? Rassel? Cyanos? Pulsoxymeter? Indragningar? Rinitbesvär? (samband övre och nedre luftvägar).

 

Differentialdiagnoser:

Astmaliknande tillstånd/Sensorisk hyperreaktivitet, KOL (astma kommer relativt akut, KOL utvecklas långsamt. Astma finns i alla åldrar, KOL sällan <40. Astma visar uttalad obstruktivitet, KOL visar andfåddhet. Astma visar gott svar på luftrörsvidgande medel, KOL svarar sämre. Astma visar normal lungfunktion mellan anfall, KOL visar aldrig normalvärden. Astma visar normal rtg, KOL visar typiska förändringar. Astma auskulteras med ”pip” i luftrören, KOL auskulteras med tysta lungor), dysfunktionell (=”för hög”) andning- se detta avsnitt, intrathorakal struma med kompression av trakea, pseudokrupp, bronkiolit, trakeomalaci, främmande kropp, vocal cord dysfunktion/EILOs = exercise-induced laryngeal obstruktions (supraglottisk obstruktion vanligast, ibland dysfunktion i stämband med krampartad adduktion av dessa med paradoxal rörlighet; typiskt är inspiratorisk stridor hos ung kvinna med konditionskrävande idrott där astmabehandling inte fungerat. Vanligaste orsaken är hård fysisk aktivitet men även stress, kall luft, starka dofter), hjärtsjukdom, pulmonell arteriell hypertension, hypereosiofilt syndrom.

 

Utredning:

Grundlig anamnes (utlösande faktorer? hereditet? rökning? läkemedel? kronisk rinosinuit?). Variabiliteten undersöks med PEF-kurva med symtomregistrering i hemmiljö. Reversibilteten efter inhalation av kortverkande beta-2-stimulerare kan mätas med PEF-mätare eller helst spirometri. Se avsnittet Spirometri i detta kapitel! Allergitest bör ingå (pricktest eller phadiatop. Eosinofiler), ev. pulmröntgen. Vid svårtolkade mätresultat, men klinisk misstanke, kan provokationstest utföras vid allergimottagning eller motsvarande.

Vid misstanke på vocal cord dysfunktion/EILOs remiss ÖNH för ställningstag-ande till videolaryngoskopi.

Individer som arbetar med härdplaster (diisocyanater, cyanoakrylat, vissa syraanhydrider) skall innan anställningen påbörjas (och sedan regelbundet) genomgå läkarundersökning (”Härdplastintyg”). Personer med anamnestisk eller statusmässig astma får ej anställas i arbeten som ex v sprutmålare (diisocyanater) resp elektronikmontörer (cyanoakrylater). Anställd som insjuknar under pågående anställning måste omplaceras.

 

Behandling

Behandlingsmål är: Symtomfrihet, minimalt behov av kortverkande ß2-agonister (< 2-3 doser/vecka), normal lungfunktion, inga akutbesök, inga sömnstörningar, inga medicinbiverkningar och fullgod livskvalitet. Målen fastställs tillsammans med patienten. Informera om att Astma är en livslång sjk!

Vid kraftig eosinofili (10 – 15%) remiss allergolog. Hypereosinofilt syndrom?

 

Akut behandling av vuxna: 

inhalation av salbutamol 10 mg i nebulisator ev. i kombination med ipratropiumbromid 0,5 mg. OBS! ej normal inhalationsteknik, låt flöda rikligt. Alternativt dosaerosol med Nebunette (inhalationshjälpmedel).

Ge syrgas 1-6 liter/min (ev. blodgaskontroll, pulsoxymeter med mål Sa O2 > 90%).

Vid kvarstående symtom upprepa inhalationen efter 10-30 minuter. Ev. teofyllamin rektalt eller i.v. Peroral prednisolon 0,5 mg/kg/dygn tills habitualtillståndet återtas såväl subjektivt som objektivt, d.v.s. 5-10 dagar. Nedtrappning av dosen behövs ej. Inhalationssteroidbehandling skall fortsätta med minst dubbel dos ett par veckor.

Vid livshotande attack steroid i v.

Överväg också behov av antibiotika. Återbesök med genomförd PEF kurva efter 2 veckor till läkare eller astmasköterska.

 

Underhållsbehandling av vuxna:

Vid tillfälliga besvär: Inhalation av snabbverkande ß2-agonist; terbutalin eller salbutamol.

Vid besvär mer än 2 ggr/vecka eller vid nattliga besvär: Lägg tillinhalationssteroider i låg – medelhög dos (t.ex. budesonid, fluticason x 1- 2 eller mometason x 1. Beclometason har hög systemeffekt). Det tar 2-3 månader av inhalationssteroid innan fullgod effekt. Vid förkylning dubbel till fyrdubbel dos 2-3 veckor (minskar hyperirritabiliteten i luftrören). Pat ska ges möjlighet att pröva olika inhalatorer för att förbättra compliance- inhalationstekniken avgörande för god behandling. Inhalatorn Novolizer är erfarenhetsmässigt välfungerande. En del patienter föredrar sprayform. Vid allergisk, icke- eosinofil astma har inhalationssteroid dålig effekt.

Nästan alla med allergisk astma och de flesta med icke-allergisk astma har en rinit som bör behandlas, kan förbättra astmasymtomen. Behandlas med nasala steroider och/eller antihistamin. Desloratadin har dokumenterats lindra astmasymtomen hos denna patientgrupp. Se avsnittet Rinit, allergisk, i ÖNH-kapitlet. Fysisk träning; se www.fyss.se (träning 2-3 ggr/vecka om minst 30 minuter/tillfälle. Långsam uppvärmning, vid behov bronkvidgande medel innan).

Om fortsatta besvär trots medelhög steroiddos adderas långverkande ß2-agonistx 2. Preparaten finns i fast kombination med steroid. Obs att enbart behandling med långverkande ß2-agonist utan steroid ökar risken för svåra/ev livshotande astmaanfall.

Ev tillägg av leukotrienantagonist (oklart varför vissa får bättre effekt än andra; ”ansträngnings”- eller ASA- utlöst astma svarar ibland bra). Bronkvidgandeantikolinergika kan vara alternativ till långverkande ß2-agonist vid biverkningar eller komplettera detta vid otillräcklig effekt- används i praktiken sällan förutom vid samtidig KOL. Höga doser av inhalationssteroid är tveksamt p.g.a. flack dosresponskurva.

Trippelbehandling med inhalationssteroid, långverkande β2-stimulerare och leukotrienantagonist prövas vid uttalade besvär.

På alla nivåer kan en peroral kortisonkur behövas vid exacerbation; ex v vid luftvägsinfektion. Ge tabl prednisolon 5 mg 30-40 mg/dag i 1- eller 2- dos under 7-10 dagar. Nedtrappning behövs ej..

Remiss till medicin-/lung-/allergiklinik vid svår allergisk astma. Inhalationssteroider i hög dos alt. perorala steroider kan där prövas, ev tillägg av omalizumab (Xolair).

Mot allergiutlöst astma kan allergenspecifik immunterapi övervägas. Se även avsnittet Rinit i ÖNH-kapitlet.

Vid fetma kan kirurgi (GI- plastik) ha en dramatiskt positiv effekt.

 

Sammanfattning av behandlingsrekommendationerna för vuxna: 

Såväl upptrappning som nedtrappning bör ske enligt stegvist schema. Hos patienter med optimal lungfunktion, som varit symtomfria i 2-4 mån bör nedtrappning ske i motsatt ordning. Behandling enligt steg 1-3 sker i primärvård och steg 4 på specialmottagning i primärvård (strukturerad astmamottagning) eller vid specialistmottagning på sjukhus:

* Steg 1: Astmautbildning, kontroll av omgivningsexponering och kontroll av följsamhet till ordination. Vid-behovs-medicinering med snabbverkande bronkdilaterare.

* Steg 2: Som ovan plus lågdos inhalerbart kortison. I andra hand tillägg avleukotrienreceptorantagonist.

* Steg 3: Som steg 2, dock vb ökning till medelhög dos inhalerbart kortison och tillägg av långverkande β2-stimulerare, ev i fast kombination. Ev tillägg avipratropium. I andra hand tillägg av leukotrienreceptorantagonist.

* Steg 4 (via specialmottagning): Som Steg 3 med medelhög dos inhalerbart kortison. Ev med tillägg av teofyllamin och/eller ytterligare leukotrienreceptor-antagonist. Medicineringen på denna nivå består då av: Medelhög dos inhalerbart kortison + långverkande β2- stimulerare + snabbverkande bronkdilaterare VB, ev med tillägg av leukotrienreceptorantagonist och/eller teofyllamin.

* Steg 5 (via specialistklinik): Oralt kortison och/eller omalizumab. F ö enl tidigare steg betr vid-behovsmedicinering, kontroll av följsamhet till medicinering etc.

På alla nivåer kan en peroral kortisonkur behövas vid exacerbation; ex v vid luftvägsinfektion. Ge tabl prednisolon 5 mg 30-40 mg/dag i 1- eller 2- dos under 7-10 dagar. Nedtrappning behövs ej.

 

Underhållsbehandling under graviditet och amning: 

Behandling som ovan beskrivits. Risken för att fostret kommer till skada av underbehandlad svår- eller kronisk astma överstiger ev risker av medicineringen. Samtliga beskrivna läkemedel kan användas men nyinsättning av antileukotrinbehandling under graviditet bör dock om möjligt undvikas.

 

Akut behandling av barn: 

På akutmottagning ges Ventoline i högdosinhalation med nebulisator. Atrovent brukar inte tillföra något vid behandling av barn. ( I hemmet inhalation av beta-2-agonist med spray i spacer i upprepade doser). Peroralt tabl Betapred 5 mg (10 tabletter för barn > 4 år; sväljs hela eller upplöses i vatten, 8 st för barn <4 år. Eller inj Betapred 4 mg/ml, 2 ml i.v. eller i.m. (barn 0-4 år: 1 ml; > 4 år: 2 ml). Effekt efter ca 30 min, max effekt efter 4 tim. Motverkar senreaktion. Räcker ofta med engångsdos. För barn som kontinuerligt behandlas med inhalationssteroider kan det räcka med att dubblera dosen under någon vecka. Om otillräcklig effekt av ovanstående kan teofyllin ges rektalt i en dos av 5 mg/kg. Denna dos kan upprepas högst var 8:e timme.

Vid ansträngningsutlöst astma användes terbutalin eller salbutamol innan den fysiska ansträngningen. Alternativt natriumkromoglikat, ev. tas preparaten i kombination. Singulair/Montelukast kan ibland fungera bra.

Se f ö Behandlingsrekommendationer om astma från Läkemedelsverket 2007 ang flödesschema och såväl akut- som underhållsbehandling av barn i olika åldersgrupper.

 

Underhållsbehandling barn: 

Vid enstaka besvär: inhal. av kortverkande ß2-agonist (salbutamol, terbutalin) via spacer. Återkommande infektionsutlösta besvär: inhal.steroider periodvis vid ÖLI. Om symtom mellan infektionerna: Låt barn-läkare göra en bedömning. Tillägg av montelukast till steroid kan där vara ett alternativ. Barn som inhalerar steroider från 5-12 års ålder riskerar i vuxenåldern viss kvarstående längdminskning; i genomsnitt 1,2 cm. Allergivaccination – specifik immunterapi kan också vara aktuell. Se avsnittet Rinit i ÖNH-kapitlet.

Behandlingsmål: Symtomfrihet, minimalt behov av kortverkande ß2-agonister, (< 2-3 doser/vecka), normal lungfunktion, inga akutbesök, inga sömnstörningar, inga medicinbiverkningar och fullgod livskvalitet. Målen kommuniceras och följs tillsammans med barnets vårdnadshavare. Se även avsnittet Astma i kap Barnens sjukdomar, samt avsnittet Spirometri i detta kapitel.

 

Egenbehandling:

Förebyggande: Undvik rökning under graviditet. Utsätt ej barn för passiv rökning- den viktigaste faktorn för att påverka och för att minska risken för allergisk astma hos barn tycks vara att modern inte röker. Låt hemmet vara djurfritt vid påvisad pälsdjursallergi. Undvik övervikt. För att minska astmasymtom: Rökstopp. Minska exponering för damm och kemikalier i yrkesmiljö. Minska exponering för allergena och/eller retande ämnen i hemmiljö (t.ex. kvalster och pälsdjur). Fönstervädra ofta, se till att badrumsventilationen fungerar. Lämna sängen obäddad under dagen. Byt sängkläder var 14:e dag – vädra dessa regelbundet utomhus. Viktminskning. Fysisk träning minskar andfåddheten. Personer med lindrig till måttlig astma kan träna på samma villkor som friska. PEF-mätning som patienten hanterar själv (PEF-mätare skrivs ut på hjälpmedelskort).

Vid lindrig attack: Snabbverkande ß2-agonist i upprepade doser. Vid fortsatta besvär dubblerad till fyrdubblerad dos av inhalerbar glukokorticoid.

Vid medelsvår attack: Som ovan med tillägg av tabl prednisolon 20-40 mg/dygn i 5-7 dagar. Om detta ej ger snar bättring kontaktas vårdcentral/sjukhus.

Vid svår attack: Ring ambulans! Upprepade doser snabbverkande ß2-agonist + tabl Prednisolon 30-60 mg som engångsdos.

 

Fördjupning: 

”Allergi och annan överkänslighet i praktisk sjukvård”. (Studentlitteratur)

FYSS: www.fyss.se

SBU-rapport ”Behandling av astma och KOL” www.sbu.se.

Läkemedelsboken: Farmakologisk behandling av astma

Läkemedelsverkets hemsida (workshops): www.lakemedelsverket.se

Information från Läkemedelsverket, Temanummer om astma 2007.

Patientinformation: www.astmaoallergiforbundet.se

www.astma-allergi.se www.astma.com

 

Aktuella Mediciner:

Antikolinergika

Ipratropium: Inhal.spray Atrovent.

Antikolinergika+snabbverkande ß2-agonist: lösning för nebulisator: ipratropiumbromid + salbutamol

ß2-agonist snabbverkande

Salbutamol:Inhal.aerosol Airomir Autohaler. Inhal.pulver Ventoline Diskus.

Inhalpulver Buventol Easyhaler. Inhal.aerosol Ventoline Evohaler. Inhal.pulver Ventilastin Novolizer.

Terbutalin: Inhal.pulver Bricanyl Turbuhaler.

ß2-agonist (snabb- + långverkande)

Formoterol: Inhal.pulver Oxis Turbuhaler. Inhal.pulver Formatris Novolizer.

ß2-agonist långverkande

Salmeterol: Inhal.pulver Serevent Diskus.

ß2-agonist långverkande + steroid

Formoterol+Budesonid: Inhal.pulver Symbicort Turbuhaler.

Formoterol+Beklometason: Inhal.spray Innovair.

Formoterol+Flutikason: Inhal.spray Flutiform.

Salmeterol+Flutikason: Inhal.pulver Seretide Diskus.

Leukotrienreceptorantagonist

Montelukast: Tabl Singulair. T Montelukast.

Steroider

Beklometason: Inhal.pulver Beclomet Easyhaler.

Budesonid: Inhal.pulver Pulmicort Turbuhaler. Inhal.pulver Giona Easyhaler. Inhal.pulver Novopulmon Novolizer.

Ciklesonid: Inhal.spray Alvesco.

Flutikason: Inhal.pulver Flutide Diskus.

Mometason: Inhal.pulver Asmanex Twisthaler.

Steroider, perorala

Betametason: T Betapred.

Prednisolon: T Prednisolon

Teofyllin

Kolinteofyllinat: Rektallösn Teovent

Övrigt: (vid svår allergisk astma)

Omalizumab: Inj Xolair (specialistpreparat)