Diabetes typ-2 och sekundär diabetes, behandlingsprinciper

Orsak(-er)

Typ-2 diabetes:

Orsaken är egentligen okänd men insulinresistensen ökar om patienten har diabetes i släkten, vid övervikt (speciellt bukfetma), dålig kondition, kronisk stress, alkoholöverkonsumtion med fettlever, graviditet och vid förhöjd ämnesomsättning (hyperthyreos). Dessutom är vissa läkemedel och särskilt kortison och nya neuroleptika som olanzapin, ofta orsak till sjukdomen.
Sekundär diabetes:
Bristande insulinproduktion till följd av förstöring av betacellerna i de Langerhanska öarna i bukspottkörteln. Denna cellförstöring kan i sin tur vara orsakad av inflammationer i bukspottkörteln (pankreatit), kirurgiska ingrepp, cancer, cystisk fibros och ärftliga sjukdomar där överskott av järn anhopas i kroppen (hemokromatos) eller då vävnadsförstöring sker av ffa celler i lever och hjärna (Wilsons sjukdom).

Behandling

Icke farmakologisk behandling:

Grunden för behandling av diabetes typ-2 är icke-farmakologisk.
Behandlingen syftar till en förbättring av insulinkänsligheten men också till åtgärder för att minska risken för komplikationer.

• Rökstopp
  är troligtvis den viktigaste åtgärden för att förebygga samtliga sena komplikationer till diabetes typ-2.
• Fysisk aktivitet. 30 minuters daglig rask promenad där pulsen (hjärtfrekvensen) bör nå hälften av den som uppnås vid maximal belastning (220 minus patientens ålder). Även styrketräning går bra om man inte kan eller vill motionera på annat sätt. Regelbunden fysisk aktivitet ger förutom en kraftigt förbättrad insulinkänslighet även en minskad risk för förtida död i hjärt-kärlsjukdom.
• Normalvikt och normalt bukomfång: Midjemåttet har större förutsägbarhet än BMI beträffande kardrisk för att drabbas av hjärt-kärlsjukdom. Målet är ett BMI under 26, men även liten viktnedgång har klar effekt på sockernivå, blodfetter och blodtryck. Önskvärt midjeomfång för män är under 94 cm, det blir en påtagligt ökad risk om midjeomfånget är över 102 cm. För kvinnor är det önskvärt att midjeomfånget är under 80 cm, det finns en påtaglig ökad risk vid midjeomfång över 88 cm.
• Kost. Ät lite men ofta. Använd tallriksmodellen! Ät fiberrikmat, mindre mättat fett, ökat intag omättat och fleromättat fett. Öka mängden långsamma kolhydrater och minska mängden snabba kolhydrater. Se avsnitten Metabola syndromet respektive Övervikt i detta kapitel. Extremkoster av typen mycket lågt kolhydratintag och liknande har ej visat sig vara bättre än allmänt minskat totalt energiintag när det gäller viktminskning.

Målvärden:

Observera att värdena är just en målsättning – en strävan!
Individuell bedömning måste ske för varje enskild patient hur långt man i praktiken kan nå med hänsyn till patientens ålder, motivation, övriga riskfaktorer, livskvalité, andra sjukdomar mm.
En liten ändring är bättre än ingen, och mer är bättre än mindre.

P-glukos före måltid: under 6 mmol/l.
P-glukos efter måltid: under 8 mmol/l.
HbA1c diabetes typ-2: under eller lika med 6 %. Gränsvärde 6-7 %. Över 7 % är otillfredsställande.
Under 5 % ffa vid nyupptäckt diabetes av måttligt slag hos yngre pat.
HbA1c för personer där man enbart vill uppnå god livskvalitet: under 8 %.
Totalkolesterol: under 4,5 mmol/l.
Triglycerider: under 1,7 mmol/l.
LDL- kolesterol: under 2,5 mmol/l.
HDL- kolesterol kvinnor under 1,3 mmol/l.
HDL- kolesterol män under 1,0 mmol/l.
BMI män under 25. Gränsvärde 25-27. Över 27 är otillfredsställande.
BMI kvinnor under 24. Gränsvärde 24-26. Över 26 är otillfredsställande.
HbA1c är i praktiken det viktigaste provet för socker kontroll. Om HbA1c är välreglerat brukar även övriga prover vara det.
HbA1c 6,9 %, 5,9 % resp. 4,9 % motsvarar medelvärde av P-glucos under dygnet om 11,5 resp. 9,5 resp. 7,5 mmol/l.
Vid HbA1c under cirka 7 % betyder blodsockerstegringen efter måltid mest för HbA1c-nivåerna. Vid högre HbA1c betyder fasteblodsockret allt mer.
När endast symtomfrihet önskas t ex hos äldre eller svårt sjuka patienter föreslås HbA1c ligga under 8 % vilket motsvarar ett medelblodsockervärde på ca 10 mmol/l.
Vinsten med sänkning av lblodfetter för patienter över 75 år är okänd.

Farmakologisk behandling.

Normal eller överviktig patient:
Ge till en början metformin. Börja med 500 mg x 1 och öka med en tablett var annan vecka till 1×3.
Vid otillräcklig effekt eller då det finns ett behov ge tillägg av SU på morgonen, metiglinid till måltid eller insulin.
Om det är specellt viktigt att undvika låga blodsockernivåer och då det finns ett speciellt intresse kan “nyare preparat” prövas t ex inkretinbaserad terapi, glitazoner eller akarbos.
Patient med viktnedgång:
Kan vara tecken på insulinbrist t ex vid diabetes typ-1, hög ämnesomsättning, sjukdom i bukspottkörteln. Dessa patienter behöver sannolikt insulin.
Alla patienter med diabetes typ-2 behöver förr eller senare kombinationsbehandling med insulin. En del slutar i totalt insulinberoende.
Vissa bedöms till en början ha diabetes typ-2 men försämras relativt snabbt och blir helt insulinberoende. Dessa kan vara sent debuterande diabetiker typ-1.
Starta med insulinbehandling vid HbA1c över 6,5 % om inte icke-farmakologiska åtgärder + antidiabetiska tabletter givit tillräcklig effekt.

Diabetespreparat i tablettform. Uppräkningen nedan är i alfabetisk ordning.

• Alfaglukosidashämmare (akarbos). Fördröjer kolhydratupptaget från tarmen. Påverkar såväl blodsocker efter måltid som HbA1c. Ger ej låga blodsockervärden. Påverkar ej vikten. Används ofta i kombination med annat diabetesläkemedel i tablettform eller i kombination med insulin. Har positiv effekt på triglycerider samt har visat sig sänka blodtrycket. Försiktig dosökning under 18 veckor från 50 mg x 1 till fulldos som är 100 mg x 3. Denna försiktighet minimerar risk för biverkningar från mag-tarmkanalen.
• Glitazoner. Minskar insulinresistensen. Kan användas som enda tablett eller tillsammans med metformin, tillsammans med metformin + SU eller DPP-4-hämmare. Glitiazoner kan vara aktuellt för personer som kör buss/taxi/lastbil/tåg där andra diabetestabletter ej ger tillfredsställande resultat bl a pga risk för lågt blodsocker och där insättningen av insulin medför stora praktiska konsekvenser. Preparatet är godkänt att användas ensamt endast om metformin inte får användas eller inte tolereras. Glitiazon är godkänt även vid otillfredsställande blodsockerkontroll trots maximalt tolererad dos av antingen metformin eller SU som enda tablett. Glitiazon är även godkänt som tillägg till metformin + SU. I kombination med metformin får Glitiazon endastges till överviktiga, dessa tabletter finns i fast kombination glitiazon + metformin. Glitiazon i kombination med SU får ges endast där metformin är olämpligt. Det finns personer som inte reagerar på insatt behandling med glitiazon. Dessa personer är C-peptid negativa. Full klinisk effekt av glitiazon kommer först efter 3 månaders behandling. Kontrollera leverprover och vikt eftersom preparatet ger viktuppgång och bensvullnad. Glitazoner får ej användas vid hjärtsvikt och i kombination med insulin vid risk för hjärtsvikt. Man har sett att det finns en ökad risk för att få benbrott hos kvinnor och vid långtidsbehandling. Rosiglitazon ges ej till patienter som har haft kärlkramp eller hjärtinfarkt. Långtidssäkerheten för glitazoner ofullständigt känd, varför preparaten bör användas först när andra diabetestabletter prövats.
• Inkretinbaserad terapi. Inkretiner är sockerreglerande hormoner som frisätts från tarmen som ett fysiologiskt svar på intag av föda. Dessa hormoner stimulerar insulinfrisättningen. Den sockerreglerande effekten är kortvarig p g a snabb nedbrytning. Patienter med diabetes typ-2 har nedsatt inkretineffekt. Preparaten minskar även aptiten och fördröjer tarmtömning. De kan t ex prövas i stället för insulin för att minska risken för låga blodsockervärden vilket är viktigt bl a för yrkesförare. Sitagliptin och vildagliptin är DPP4-hämmare som verkar genom att fördröja nedbrytningen av inkretin. Dessa tabletter ges 1 gång per dag. Man kan ge dem som tillägg till metformin och/eller SU. Även som tillägg till glitazon. Preparatet är viktneutralt och det finns endast en liten risk för blodsockervärden förutom då patienten samtidig har SU-behandling. Läkemedlet sätts in relativt tidigt vid diabetes typ-2. Det krävs att patienten har kvar sin egen insulinproduktion. Inkretiner finns som kombinationspreparat med metformin. Exenatid är en GLP-1-analog som stimulerar inkretinreceptorer. Denna behandling ges tillsammans med metformin och/eller SU-preparat när dessa ej räcker för sockerskontroll. Preparatet injiceras under huden två gånger dagligen upp till 60 min före morgon- resp kvällsmålet. Sänker kroppsvikten; preparatet överväges till överviktig patient där man vill undvika att ge insulin p g a risk för viktuppgång.
• Metformin. Förstahandsmedel för stabilt överviktiga och normalviktiga med BMI 25 kg/m2 eller däröver. Ger minskad insulinresistens och hämmad sockerproduktion i levern. Ingen risk för lågt blodsocker då metformin ges som enda tablett. Metformin har positiva effekter på blodets levringsförmåga (koagulation), fibrinolys och på blodfetter. Det finns en viss risk för brist på vitamin B12/folat. Dubbel dos ger dubbel effekt. Startdos 1 x 1 á 500 mg. Dosen ökas varannan vecka med 1 tablett. Dygnsdosen fördelas på 2-3 doser till max 2 tabl 3 ggr dagligen. Tabletterna skall tas i samband med måltid för att minimera mag-tarmbiverkningar. Doser över 2 g ger ofta magproblem med aptitlöshet, illamående, gaser, buksmärtor, diarré. Metformin kan kombineras med SU, metiglinid-preparat, inkretinbaserad terapi, glitazon, akarbos eller insulin. Metformin + glitazon är ett logiskt val i det att båda typer av tabletter fokuserar på den sk perifera insulinresistensen. Använd ej metformin om njurfunktionsprovet S-kreatinin är över 130 1/µmol/l (män), eller över 110 1/µmol/l (kvinnor). Försiktighet ffa till äldre patienter över 80 år som ju ofta har en nedsatt njurfunktion. Extra observans då patienten samtidigt använder mediciner som kan påverka njurfunktionen t ex ACE-hämmare, NSAID. Metformin kan analyseras i blodet, S-Metformin. Patienten skall sluta ta metformin vid extra belastning av njurar över 1 dygn som vid grav hjärtsvikt, intorkning, diarré, kräkningar. Patienten skall inte heller ta metformin vid lunginflammation, sviktande leverfunktion, alkoholism, nedsatt andningsfunktion (respiratorisk insufficiens) eller vid risk för kallbrand (gangrän) i ett ben. Vid kontraströntgen finns risk för njurskada av kontrasten. Det är därför viktigt att man anger S-Kreatininvärdet på röntgenremissen. Sluta med medicineringen före undersökningen. Tablettbehandlingen med metformin kan återupptas efter 3 dagar sedan S-Kreatinin kontrollerats. Patienter som inte tål metformin kan pröva med att använda metiglinider.
• Metiglinider. Bra att använda vid höga sockervärden efter måltid och stigande HbA1c. Metiglinider är kortverkande insulinfrisättare, doseras till varje måltid. Intas strax före varje huvudmåltid (“måltidstablett”). Överhoppad måltid = överhoppad tablett. Metiglinider stimulerar insulinsekretionen. Behandling med metiglinider innebär, jämfört med SU, större möjligheter till individuell dosering, mindre risk för låga blodsockervärden men är betydligt dyrare. Nackdelen är dosering flera gånger per dag vilket kan göra det svårt för patienten att komma ihåg att ta sin tablett. Kan kombineras med metformin och insulin. Repaglinid godkänt för att ges som enda tablett. Metiglinider kan även användas då njurfunktionsprovet S-Kreatinin stiger under pågående metforminbehandling.
• Sulfonureider (SU). Används i första hand till stabilt normalviktiga. Även till överviktiga som ej tål metformin. Stimulerar insulinsekretionen. Det finns risk för att patienten får låga blodsockervärden. Dessa kan vara uttalade och långvariga.. Risk ff.a. vid oregelbundna måltider, hos äldre och vid njursvikt. Det finns även en risk för viktökning. 7 mg glibenklamid eller 10 mg glipizid ger maximal effekt. Då effekten av SU-preparat avtar kan följande kombination prövas: SU + metformin, SU + inkretinbaserad terapi, SU + glitazon. Alternativt ges tillägg av nattinsulin eller mixinsulin i en- eller tvådos. Beträffande äldre se avsnittet Diabetes hos äldre i kapitlet Åldrandets sjukdomar. Glipizid: Kort halveringstid med mindre risk för långdraget lågt blodsocker. Preparatet verka i 24 timmar. Börja med 2,5 mg 1/2-timme före måltid. Normaldos 5 mg. Dos över 10 mg är sällan motiverat och i så fall uppdelat på två doser, före frukost och före eftermiddagsmålet. Maxdosen är 15 mg. Glibenklamid: Lång halveringstid. Startdos 1,75 mg som skall tas 1/2-timme före frukost. Normaldos 3,5 mg. Effekttak 7 mg. Vid dosering över 7 mg ges resterande före eftermiddagsmålet. Maxdos 10,5 mg. Glimepirid: Kan med fördel tas till frukost. Startdos 1 mg. Effekttak 4 mg. Maxdos 6 mg/dygn.

Behandling av högt blodtryck.

Behandlingsmål: 130/80 mm Hg eller lägre. Har patienten mikroäggvita är behandlingsmålet 125/75 mm Hg eller lägre.
Patient med diabetes typ-2 har mycket stor nytta av blodtryckssänkning, mer än en icke-diabetiker. Det finns ett klart samband mellan blodtryck och risk för hjärt-kärlsjukdom, njurskador och sjukdomar i näthinnan (retinopati).
ACE-hämmare ges till patienter med mikro- eller makroäggvita i urinen (även om patienten har normalt blodtryck). Denna behandling skyddar mot tilltagande försämring av njurfunktionen. Vid behohv kompletteras behandlingen med kalciumantagonist, betablockerare och/eller med tiaziddiuretikum.

Behandling med acetylsalicylsyra (ASA).

Enligt nya studier skall ASA-behandling endast ges till patienter med kliniskt klarlagd kärlkramp, stroke/TIA och/eller blodkärlsjukdom.

Behandling med blodfettsänkare.

Om fastande S-Kolesterol är över 4,5 mmol/l eller fastande S-LDL är över 2,5 mmol/l, övervägs statinbehandling samtidigt med livsstilsförändringar.
Om fastande S-LDL är mellan 2,6-3mmol/l kan man avvakta effekten av livsstilsförändringar i 3-6 månader.
Statiner är de enda preparat som visat sig kunna förebygga hjärt- kärlsjukdom..
Simvastatin övervägs i första hand pga lågt pris.
Om ytterligare kolesterolsäkning behövs ges atorvastatin eller rosuvastatin.
Om otillräcklig effekt av statiner, kan man pröva kombination med fibrat, speciellt vid höga TG- och låga HDL-värden. Man kan också ge ett tillägg av ezetimib 10 mg.

Rökstopp.

Nikotinersättningsmedel ges i första hand. I andra hand ges vareniklin eller bupropion.
Man känner ej till ev behandlingsvinster med lipidsänkande behandling för individer > 75 år.